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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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焦樹德用藥十講之——發散藥上

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摘要:發散藥是指具有發汗解散表邪的藥物這些藥多為辛味藥因為辛能發散可使表邪發散從汗出而解

本講介紹具有發汗、解散表邪的藥物,這些藥多為辛味藥,因為“辛”能發散,可使表邪發散從汗出而解。注意發散藥不宜久煎,一般約煎15~20分鐘即可。

一、麻黃

麻黃的主要功用有四:1.發汗散寒;2.宣肺平喘;3.行水消腫;4.散陰疽,消癥結。由于臨床上最常用為辛溫發汗藥,所以一般都歸在發散風寒藥中。

麻黃除了辛溫發汗、解表散寒以外,并有明顯的宣肺平喘作用。凡是風寒外侵、毛竅束閉而致肺氣不得宣通的外感喘咳,都可用麻黃治療。即使是表證已解,但仍喘咳的,還可以繼續用麻黃治療,這時可改用炙麻黃。生麻黃發汗解表的效力大,炙麻黃發汗力小而平喘止咳的效果較好。

用麻黃治療喘咳,最好配上杏仁。麻黃宣通肺氣以平喘止咳,杏仁降氣化痰以平喘止咳,麻黃性剛烈,杏仁性柔潤,二藥合用,可以增強平喘止咳的效果,所以臨床上有“麻黃以杏仁為臂助”的說法。

喘咳的病人,如出現肺熱的證侯(痰黃稠、喉燥咽干、口鼻氣熱、遇熱則喘咳加重、苔黃、脈數等),則需加入生石膏,或黃芩、知母等,以清肺熱而平喘。常用的方劑如麻杏石甘湯、定喘湯等,可資參考。

麻黃除了解表平喘之外,還可以用它行水消腫。主要用于上半身水腫明顯的,或頭面四肢水腫或急性水腫兼有表證的治療。麻黃可以溫宣肺氣、開發腠理、助上焦水氣宣化而達到行水消腫的作用。用麻黃治水腫,可能出現以下情況:①水從汗解而消腫;②小便增多而消腫;③大便水瀉而消腫;④身有微汗出而小便明顯增多而水腫消退。這與“肺主皮毛、肺布津液下輸膀胱、肺與大腸相表里,水腫病其本在腎,其標在肺”等理論有關。近些年來,根據這些經驗,用越婢加朮湯(麻黃、生石膏、蒼朮、甘草、生姜、大棗)加減,治療腎炎病的水腫,也取得了一定的療效。

麻黃配熟地、白芥子、當歸等可以散陰疽,消癥結。麻黃溫通發散,氣味輕清,外可宣透皮毛腠理,內可深入積痰凝血,《神農本草經》有“破癥堅積聚”的記載。『外科全生集』的陽和湯(麻黃、熟地、白芥子、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、甘草)就是把麻黃(五分)、熟地(一兩)同用,來消散陰疽、痰核、流注結塊的最好例子,并摸出了“麻黃得熟地而不表,熟地見麻黃而不膩”的經驗。

根據這些經驗,我曾用麻黃、熟地、白芥子、桂枝、紅花、鹿角霜、炙山甲等隨證加減,治療過肢端動脈痙攣病、閉塞性脈管炎等病,確能取得一定的療效,僅供參考。

麻黃的用量一般是2~9克之間。治療水腫時常比一般用量較大,可由10克漸加至15克,個別的還有時用到20~25克,這時要配用生石膏25~45克左右(生石膏與麻黃之比約為 3:1),以減少麻黃的發汗作用而達到宣肺利尿的作用。

注意:肺虛作喘、外感風熱、單臌脹、癰、癤等證,均不可用麻黃。

二、桂枝

桂枝性味辛溫,有散寒解表的作用。常配合麻黃治療無汗的風寒感冒,有助麻黃發汗解表的作用。配合白芍治療有汗的風寒感冒,有調和營衛,解肌止汗的作用。

桂枝還能溫經、祛風寒、活血通絡。可配合當歸、赤白芍、川芍、紅花、桃仁等,治療月經后錯或經閉不潮以及行經腹痛、腹部癥塊等證;配合片姜黃、防風治療因風寒阻絡、氣血不暢所致的肩臂疼痛;配合赤芍、紅花、伸筋草等治療骨節拘攣難伸、肢體疼痛等;配合羌活、獨活、防風、威靈仙、當歸、附片等,可治療風、寒、濕所引起的關節疼痛、四肢疼痛,常用于治療風濕性關節炎等病。

桂枝還有助心陽和溫化水飲的效能。常配茯苓、豬苓、白朮、澤瀉、蘇子、桑皮、炙甘草,治療水飲凌心的心悸、怔忡、浮腫等;配瓜蔞、薤白、紅花、五靈脂,治療心陽不振而致的胸痹心痛。近些年來,根據這些經驗,常用于治療心功能不全、心絞痛、心肌梗塞等病。但要注意辨證論治,不可用于有熱證的病例。

桂枝有橫通肢節的特點,能引諸藥橫行至肩、臂、手指,故又為上肢病的引經藥。

用量一般為3~9克。特殊情況下也可用到15~30克。

注意:陰血虛乏,素有出血,外無寒邪,陽氣內盛者,皆不應用桂枝。

三、荊芥

荊芥味辛、性微溫,有發汗解表的作用。配防風、蘇葉,用于辛溫解表;配薄荷、銀花、桑葉,用于辛涼解表;配防風、當歸、川芍、蘇梗,用于產后受風。荊芥與其它辛溫解表藥不同的是風寒、風熱的表證,都可以應用。

荊芥還可以透疹、止癢、治皮膚病。配蟬衣、葛根、薄荷等,可治麻疹不易透出;配赤芍、蒼朮、黃柏、白蘚皮、苦參等,可治風疹、濕疹、疥、癬等。

荊芥兼能清血分伏熱,有理血止血作用。配地榆、槐花炭,可用于治療便血;配藕節、黑山梔、白茅根,可治衄血;配當歸、益母草、棕炭、川斷炭,可治月經過多、崩漏、產后失血;配紅花,可行惡血等。用于止血時,須炒炭用。

本品莖穗同切生用,稱荊芥;只用其穗稱生芥穗;炒炭用時,稱荊芥炭、芥穗炭。荊芥適用于散全身的風邪;生芥穗適用于散頭部的風邪;荊芥炭和芥穗炭適用于止血,并可治療產后失血過多和血暈癥。需選用哪一種,處方時要寫清楚。

荊芥能祛血中之風,故為風病、血病、瘡病、產后病的常用藥。

荊芥善治皮里膜外,及血脈之風邪。防風善治骨肉之風邪。

用量一般是3~9克。治產后失血而血暈時,可用芥穗炭30克,單味水煎服。

服用荊芥時,不要食魚、蟹、河豚、驢肉。

四、防風

防風是最常用的辛溫發汗劑。配荊芥、蘇葉,治療感冒風寒的表證。防風袪風解表治全身疼痛的效果比荊芥好,荊芥袪風解表發汗的作用比防風明顯,臨床上常常是荊芥、防風同用。

防風有袪經絡筋骨中風濕的作用,可用于治療風寒濕痹、周身骨節疼痛、脊痛項強、四肢攣急等癥。這時常與羌活、獨活、當歸、苡米、威靈仙、伸筋草、雞血藤等配合應用。

防風還有明顯的袪風解痙作用,可用于治療肝風內動、風痰上擾、破傷風等引起的咬牙、吊眼、四肢抽搐、角弓反張等癥。這時要與全蝎同用,防風能增強全蝎祛風止痙的作用。還可隨證配用藤、蜈蚣、僵蠶、白附子等。

防風還用于肝郁侮脾而致腹痛、腹瀉的治療。常配合白朮、白芍等同用,例如痛瀉要方(防風、白朮、白芍、陳皮),就是治療這類疾病常用的方劑。

防風還有治療腸風便血的特殊作用。反復發作、日久不愈的大便下血,前人經驗認為是大腸有風邪,可在對癥藥方中,加入防風,每收良好的效果。常配合地榆炭、槐角炭、炒槐花等同用。

用量一般6~9克。

陰虛火動的頭痛不宜用。

五、紫蘇

紫蘇氣味芳香,主要用于解表散寒,但兼有芳香理氣、和胃止嘔的作用。常用它治療兼有胸悶、嘔吐、胃部不適的風寒感冒(即俗話說的“停食著涼”)。常同藿香、荊芥、防風、陳皮、神曲等配合應用,例如藿香正氣散。從近些年的臨床經驗來看,本藥常用于急性胃腸炎的治療。

解表散寒用蘇葉,行氣寬中用蘇梗,和胃止嘔用紫蘇(梗葉齊用),降氣消痰用蘇子(要略炒搗碎用)。

蘇梗還有理氣安胎的作用,常用于妊娠嘔吐、妊娠腹脹等的治療。

紫蘇有香氣,能芳香辟穢、袪暑化濁,解魚蟹毒,所以也常用于暑濕穢濁、魚蟹中毒而致的胸悶、嘔吐、腹痛等的治療。

蘇子下氣消痰的作用比較明顯,善治肺氣喘逆、痰嗽等癥,但脾胃氣虛常有腹泄者忌用。

紫蘇配獨活、蒼朮、檳榔,可用于腳氣病;配生石膏、白芷,可用于口臭病。配香附、麻黃,可用發汗解表。

常用量是6~9克。用蘇葉時,一般要寫明“后下”。

六、羌活

羌活的主要功用有三:1.辛溫解表;2.祛風勝濕;3.升太陽經和督脈經的陽氣。

羌活常用于治療風寒感冒表證,對身冷無汗、頭痛明顯的有顯效。由于羌活兼有勝濕的作用,所以對夾有濕邪的感冒(惡寒、發熱、身體沉重、骨節疼痛、嗜臥、不愿轉動翻身)具有特效。

羌活除用為辛溫解表藥外,“祛風濕”也是它的一大特點,對治療風濕相搏而致的全身骨節疼痛,頸項疼痛,脊背強痛,脊柱骨節疼痛等,有良好作用。根據這種經驗,近些年來多用它治療風濕性關節炎、風濕熱、類風濕性關節炎等,也都取得一定的效果,常與獨活、桂枝、赤芍、紅花、威靈仙、苡米、松節等同用。

羌活祛風濕與獨活不同。羌活偏于祛上半身的風濕,善治脊、項、頭、背的疼痛。獨活偏于祛下半身風濕,善治腰、腿、足、脛的疼痛。

羌活與桂枝都能祛風散寒,但羌活善于祛散頭項脊背部的風寒,而桂枝則善于祛散肩臂手指的風寒。

羌活配片姜黃、桂枝,可治肩、臂、手等部位的風濕疼痛;配荊芥、防風,治風寒感冒、頭痛、無汗,尤其對后頭部疼痛明顯的,效果更好;配蒼朮,治頭痛如裹;配菊花、白蒺黎、蔓荊子,治受風目赤。

羌活又常用為治療上半身疼痛和后頭部疼痛的引經藥。

羌活的常用量是3~10克。

本品辛溫燥烈,由于血虛而致全身空痛、虛弱乏力者禁用。

七、獨活

獨活也有辛溫發散的作用,可用于治療風寒感冒所引起的頭痛、惡寒、發熱、身體疼痛、腰腿酸痛等癥。但由于獨活祛風勝濕的作用較為明顯,故臨床上,常把它用為祛風濕、治痹痛的藥。可與威靈仙、防風、秦艽、豨簽草、松節、透骨草等同用。我常用它配合桑寄生、川斷、補骨脂、威靈仙、牛膝、澤蘭、紅花、附片等,治療風濕性關節炎偏于虛寒性者效果較好,尤其是對腰痛、腿痛,效果更為明顯。一般用法是:上半身疼痛明顯者用羌活;下半身疼痛明顯者用獨活;全身疼痛者,羌活、獨活同用。獨活發散解表的力量不如羌活。近代動物實驗研究,證明有鎮痛、抗關節炎的作用。

獨活配細辛能治療少陰頭痛(頭痛、目眩、痛連齒頰部,或見風即痛);配牛膝、木瓜、蒼朮、地龍、五加皮、川續斷,可治兩腳風濕疼痛、軟弱、難于行走。獨活配黃柏炭、川斷炭、桑寄生,還可用于子宮出血。

一般用量為6~9克;個別體壯而病重者,可用至12克;外用為風濕痛、骨節痛的熏洗劑時,可用到15~30克。外用為熏洗劑時,常與桂枝、透骨草、烏頭、當歸、紅花、防風、生艾葉等配合使用。

血虛頭痛,腎虛腰痛,陰津不足等證,均不宜用。

八、白芷

白芷性味辛溫,有散風、除濕、通竅、排膿、止痛五大功能。

1.散風:白芷辛溫發散,能治療風寒感冒,尤其是頭痛重的,更為有效。還能治風疹瘙癢,時起時落。

2.除濕:白芷氣味芳香燥烈,燥可勝濕,有除濕作用。可用于寒濕下注所致的白帶,常配合蒼朮、炒苡米、茯苓、樗白皮、白雞冠花等同用。對脾虛濕盛所致的久瀉,也有治療作用,可與肉豆蔻、訶子、茯苓、芡實等同用。

3.通竅:白芷辛香走竄,有芳香開竅的作用。常用于通鼻竅,治療鼻塞不通,鼻流腥臭膿涕(鼻淵)等,常與細辛、蒼耳子、辛夷、薄荷等配合應用。臨床上常用這些藥隨證加減治療各種急、慢性鼻竇炎、鼻炎等,每收良效。

4.排膿:白芷還有消毒排膿,生肌長肉,去腐生新的效能。可配用丹皮、冬瓜仁、敗醬草、紅藤、生大黃等,治療腸癰(包括急性闌尾炎)。配赤芍、紅花、公英、地丁、野菊花、銀花等,治療癰腫瘡瘍。例如消瘡飲(舊名仙方活命飲,銀花、防風、赤芍、貝母、山甲、花粉、甘草、乳香、白芷、沒藥、皂刺、歸尾、陳皮)中,就有白芷,是外科常用的著名方劑。

5.止痛:白芷善治各種頭痛,尤其是對前頭痛或眉棱骨處疼痛。有顯著效果。除能治頭痛外,還可用來治牙痛、胃痛、瘡瘍痛。但要注意辨證論治隨證加減藥物,配合使用。

白芷與細辛都能止牙痛,但細辛偏治齒髓疼痛,或夜間牙痛,白芷偏治齒齦連面頰部腫痛的牙痛。

近些年來,有的使用白芷治療潰瘍病的胃痛,除白芷的止痛作用外,它的生肌長肉、去腐生新的作用,是否對本病也有一定的影響,尚待進一步研究觀察。

據近代研究,本品有抑制細菌和抗真菌的作用。使用小量有興奮延髓和脊髓神經的作用。

常用量為3~9克。

血虛有熱或陰虛火旺者忌用;癰疽已潰者也宜少用,以免耗傷氣血。

九、藁本

藁本也有辛溫發散的作用,主用于治療風寒感冒引起的頭頂疼痛。

頭巔頂處為督脈經所過之處,藁本散督脈經風寒,善治頭頂痛;羌活散太陽經風寒,善治后頭痛;白芷散陽明經風寒,善治前頭痛;川芎搜少陽經風邪、解少陽經血郁,善治兩側頭痛。

藁本能直走頭頂部,故又為治頭頂部疾病的引經藥。但又因督脈經與腎經相連,故本品也能治風寒侵入腰部而致的腰脊冷痛。

用量一般為1.5~10克。

十、細辛

細辛氣味辛溫,有發散風寒的作用,可用于風寒感冒引起的頭痛、惡寒、發熱、全身骨節疼痛。常與荊芥、防風、羌活、蘇葉等配伍應用。本品有升浮之性,故又可用于頭面部諸風百疾。

細辛的主要特點是有竄透開滯的效能。“辛”味能“開通”,可用它開胸中滯氣,通肺竅,疏通關節,而治療咳逆上氣,寒痰喘嗽,眼風流淚,鼻塞不聞香臭,風寒痹痛等證。因能辛通肺氣,故亦有“利水道”的作用。

細辛可入心、腎、肺、肝四經,故與桂枝、薤白、當歸、丹參同用可治胸痹心痛;與獨活、桑寄生、川斷、烏藥、當歸同用,可治腰、膝、腹部疼痛;與干姜、五味子、半夏、麻黃、杏仁同用可治寒飲犯肺的咳喘;與當歸、赤芍、川芎、紅花、白芷、瓜蔞同用,可治婦人乳結疼脹,經血不行;與草決明、石決明、羊肝、木賊草、夏枯草同用,可治目痛,目癢,流淚等。

蠶砂也能通凝滯,但偏用于祛風濕滯于肌肉而致的肌肉疼痛。細辛主要是搜風濕寒邪滯于肝腎而致的筋骨疼痛。對經久不愈的疼痛,在應證湯藥中加入本品,常常取得好效果。

獨活善搜腎經氣分伏風,細辛善搜肝腎血分風寒。

細辛的常用量是1~3克,一般不超過一錢。前人有“細辛不過錢”的說法,但這是指單服細辛而言。在與其它藥物配伍應用時,可視具體情況而定,臨床上也有在處方中用一錢半、二錢、甚至三錢的。但須仔細分析,根據病情需要而定,不可貿然地使用大量。

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