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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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焦樹德方劑心得一

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摘要:本文主要講解焦樹德先生對于中藥方劑天王補心丹和小承氣湯的用藥心得

天王補心丹

生地120克、天冬60克、麥冬60克、柏子仁60克、當歸身60克、炒棗仁60克、人參15克、丹參15克、玄參15克、茯苓15克、五味子15克、遠志15克、桔梗15克、辰砂15克(為衣用),共為細末,煉蜜為丸,每丸重9克,辰砂為衣。每服1丸,臨臥時溫開水送服。

上述組成內容為《中國醫學百科全書?方劑學》載《攝生秘剖》的方劑。但據《北京市中成藥規范》采用《景岳全書》五十三卷第1071頁所載“天王補心丹”內容如下:生地60克,丹參15克,麥冬15克,當歸15克,柏子仁15克,棗仁15克,天冬15克,五味子15克,人參75克,玄參75克,遠志75克,茯苓75克,桔梗75克,制法、服法同上。用量雖稍有不同,但組方之意和藥味均相同,再查《成方切用》、《醫宗金鑒》、全國中醫學院通用教材《方劑學》中所載者均與此內容相同。據此可知此方流傳甚廣,市上所售之中成藥即與此方相同。近人也常將用量按比例適量減少,作為湯劑水煎服。 本方主治思慮過度,心血不足之怔忡健忘、神志不寧、心口多汗、津液枯竭、大便不利(或秘或澀)、口舌生瘡等癥。

方中以生地入心腎,滋陰而瀉火,使心神不為虛火所擾,為主藥;玄參、天冬、麥冬助生地以加強滋陰清熱之功,丹參、當歸生心血而安神,共為輔藥;人參、茯苓益心氣,柏子仁、遠志安心神,五味子、酸棗仁酸以收之而斂心氣之耗散,共為佐藥;以桔梗清氣利膈、載藥上行,朱砂為衣取其入心重鎮以安心神,共為使藥。其中人參合麥冬、五味子,又為生脈散,因肺為心之華蓋而朝百脈,生脈散能補肺生脈而養心,并寓有使肺氣下降之意。《世醫得效方》中的天王補心丹方還有百部潤肺降氣,菖蒲使心氣通靈,杜仲配遠志而交通心腎,甘草甘緩調百藥,則更為全面,但此方流傳較少,今附此介紹,可供改用湯劑時參考。

我常以本方和珍珠母丸(珍珠母、當歸,熟地、人參、棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、鍛龍齒)兩方相合,減去柏子仁、犀角、沉香、人參,加生牡蠣、白蒺藜、夜交藤等,隨證出入,水煎服,用于治療西醫診斷為神經衰弱表現為失眠、心悸、性情急躁易怒、頭昏暈脹、脈細弦而數、證屬陰虛陽旺者,效果良好,請試用。

本方去人參、當歸、桔梗,加鍛龍骨、鍛牡蠣、分心木、[[蓮子心]]等,可用于治療夢遺失精、頭昏健忘,西醫診斷為神經衰弱而表現為陰虛火旺、心腎不交證者。

另外,對婦女更年期綜合征、肺結核(盜汗、心慌、失眠)、高血壓(心跳,急躁、頭脹、健忘、大便干)、心臟病等表現為陰虛陽旺證者,均可用本方隨證加減進行治療。

本方與養心湯(黃芪、茯苓、茯神、當歸、川芎、半夏曲、甘草、柏子仁、棗仁、遠志、五味子、人參、肉桂)均用于治失眠、驚悸、怔忡。但本方適用于心血不足、陰虛陽旺證,養心湯則適用于心經氣血兩虛、心腎陽衰而心神不寧之證。

柏子養心(湯)丸(柏子仁、枸杞子、麥冬、石菖蒲、當歸、茯苓、玄參、熟地、炙草)亦用于治心悸、怔忡、健忘、失眠等癥,但偏用于心、肝、腎俱不足之證,且藥性比天王補心丹(湯)偏溫,故適用于老年人及婦人產后血虛者。

朱砂安神丸(朱砂、黃連、當歸、生地、甘草)亦治驚悸、怔忡、失眠等癥,但適用于心肝血虛,心熱神浮,魂魄不寧,神明昏亂,寤寐不安之證。藥性偏于重鎮安神、清熱養血;天王補心丹則偏于滋陰涼補、酸收養心。

小承氣湯

大黃(酒洗)12克、厚樸6克、枳實3枚(約9克),以上3味,以水500毫升,煮取300毫升,去滓,分2次溫服。服第1次藥后,當瀉下大便。如服藥后,未見瀉下者,可將第2次藥服下。如得到瀉下者,則不可再服第2次藥。

本方也是常用的有瀉下作用之方劑,主治陽明腑實證,或雜病出現胸腹脹滿屬實證者。熱邪結滯于陽明之腑,出現陽明腑實證者,皆可用攻下法治療。但大熱結實而大滿、大實、痞硬、大便燥堅者,須用大承氣湯急下之。若熱邪微結陽明,尚未大實、大滿、大燥,而見大便難、潮熱、腹中痛、脈沉滑者,宜小承氣湯下而和之。或陽明病出現譫語、潮熱、大便六七日未行,而痞、滿、燥、實、堅證又未全備,可先與小承氣湯服1次,如轉矢氣(放很臭的屁)者,知腹中已有燥屎,可用大承氣湯攻之。如服小承氣湯1次后,不轉矢氣,則不可用攻瀉之法,大、小承氣湯皆不可用。雜病中如出現胸滿脘脹,胃實而大便不暢,或胸悶而喘,舌苔厚,脈滑實有力者,可用本湯治之。

由于本方所主尚非大熱結實于陽明腸胃之腑,不須用大承氣湯急下存陰之法,故于大承氣湯中去芒硝,又因熱邪結滯尚不甚堅實,故減少厚樸、枳實的用量。以大黃為君而蕩除邪熱,以枳實為臣而消痞破結,以厚樸為佐使而調中氣除脹滿。一般說,邪在上焦則滿悶;邪在中焦則痞脹;胃中邪實則潮熱譫語。方中以厚樸、枳實去上焦、中焦滿悶、痞脹,以大黃蕩胃中之實熱。因尚無大便燥硬堅實之癥,故去芒硝,乃免傷下焦之意也。故雜病中見上、中二焦不通而滿悶、痞脹或熱喘者,均可用之。

我曾治一患者,因兩天前吃煮糖蘿卜過多,食后又受寒而致胃痛劇烈難忍,西醫診斷為急性胃炎。雖經取阿托品片和注射阿托品針2支,均未能止痛,上腹部痞滿悶脹,不思飲食,大便3日未行,舌苔白滿,中后部微黃,懷中抱著熱磚熨腹,脈象弦滑。診為寒實停滯所致的胃脘痛。治以溫中導滯法,以小承氣湯加味治之,處方如下:酒軍9克,枳實9克,高良姜9克,干姜6克,吳茱萸9克,木香5克,焦檳榔12克,焦神曲12克,三棱9克,元胡12克。急煎1劑,分2次服。

藥后胃脘痛即止住,不再疼痛,但大便未行,故又于上方加當歸9克、桃仁泥9克、雞內金9克、附片6克。藥后大便通暢,陽明腑氣通暢,寒凝、食滯被推蕩瀉下,故病亦痊愈。

仲景先師在本方中加重厚樸的用量,名厚樸三物湯,用以治療支飲胸滿、腹脹等癥。

后世醫家在本方中加羌活5~10克,名三化湯,主治中風病痰熱結滯,二便不通,腸胃內實之證。注意:中風虛證不可用之。

仲景在《傷寒論》中將此湯中大黃稍減量為6~9克,去枳、樸,再加炙甘草6克、芒硝3~6克,名調胃承氣湯。主用于傷寒汗、吐、下后,病不解,心中煩躁,不得安臥,不惡寒,反惡熱,口渴,便秘,腹滿脹痛拒按,甚或煩躁譫語等癥。方中以甘草甘緩以緩大黃、芒硝之急下,緩留中焦以徹泄陽明胃熱,名“調胃”,井不是用甘草護胃,胃中結熱泄盡,陰氣也得上承,故也叫“承氣”。調胃承氣湯加桃仁、桂枝,名桃核承氣湯。主用于傷寒太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,瘀血蓄結于下焦之證,是祛瘀活血的代表方劑之一。近人也用此方治療婦女盆腔炎、附件類等屬于瘀血證者。

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