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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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焦樹德用藥十講之——泄利藥下

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摘要:本講介紹的內容包括瀉下藥利尿祛濕藥通利關節藥和逐水藥

十八、海金沙

海金沙甘淡性寒,有利尿作用,能清利小腸與膀胱濕熱。主要用于各種淋病。例如:配石韋、扁蓄、木通、豬苓、茯苓、澤瀉、黃柏等,用于熱淋;配冬葵子、金錢草、滑石、車前子、豬苓、石韋等,用于砂石淋;配黃柏炭、白茅根、澤瀉、瞿麥等,用于血淋。

根據近些年來的經驗,用海金沙配合冬葵子、牛膝、金錢草、澤瀉、澤蘭、赤芍、檳榔(或沉香)、王不留行等,治療泌尿系結石,有時可收到比較理想的效果(曾有二、三例輸尿管結石,

用藥后結石由尿道排出,經x線拍片證實)。腰痛明顯的可配用桑寄生、續斷、狗脊、杜仲、乳香、沒藥等。

瞿麥、萆薢、海金沙皆用于治淋,但瞿麥多用于治血淋,萆薢多用于治膏淋,海金沙多用于治石淋。

用量一般為3~9克。單用本品時,也可用五錢至一兩。

體虛尿頻、無濕熱者忌用。

十九、金錢草

金錢草甘苦微寒。有利水排石作用,能清利肝、膽、膀胱、腎經濕熱。主要用于利尿通淋(石淋)和排除結石(膽結石、腎結石、輸尿管結右、膀胱結石)。

本品配柴胡、黃芩、半夏、枳實、檳榔、大黃、元明粉。茵陳等,可用于膽結石;配豬苓、茯苓、冬葵子、滑石、牛膝、檳榔、海金沙、澤蘭、澤瀉等,可用于泌尿系結石。但要同時注意辨證論治,根據證候的虛實寒熱,隨證加減用藥。例如膽結石患者出現肝郁氣滯證(脅痛、肋脹、胸悶、脘堵、精神抑郁、喜長吁……)者,應配合木香、香附、炒川楝子、郁金等舒肝理氣之品;如脅痛或右上腹痛其疼痛之處固定不移、舌上有瘀斑者,又應配合五靈脂、生蒲黃、元胡、乳香、沒藥、丹參、紅花等活血化瘀之品;大便經常秘結者,又應重用大黃和元明粉;泌尿系結石如出現腎虛腰痛、膝軟乏力等癥者,則應配用桑寄生、川續斷、枸杞子、潼蒺藜等益腎之品;如少腹疼痛喜暖或波及睪丸、會陰等處者,則應配合炒川楝子、炒小茴香、吳萸、烏藥、荔枝核等暖肝腎行氣之品;如小便赤澀、尿道疼痛甚或尿血者,則應配合黃柏、木通、瞿麥、生地、扁蓄等。總之注意隨證加減,療效就能相應提高。

用量一般為30克左右。單味使用也有用到60~90克者。

二十、冬葵子

冬葵子甘寒滑利,能利尿、滑腸、通乳。配車前子、豬苓、茯苓、瞿麥、扁蓄、滑石,可用于小便淋痛、尿少、尿頻兼有大便燥結之癥。配通草、王不留、炙山甲等,可用于乳汁不通。配漏蘆、瓜萎、白芷、赤芍等,可用于乳癰初起。近些年來,曾利用本品有滑利通竅的作用,配合金錢草、海金沙、牛膝、澤蘭、澤瀉等,用于泌尿系結石,有一定幫助。例如一患者,兩天來右下腹部劇痛,疼痛向腰部及尿道放射,尿短赤而痛,大便干。舌苔黃,脈滑數。診斷為濕熱淋兼砂石淋。西醫診斷為泌尿系結石。經用:冬葵子15克、牛膝15克、澤蘭、黃柏各12克、澤瀉9克,豬、茯苓各15克,金錢草30克、扁蓄12克、生大黃6克、烏藥6克、瞿麥12克、黃芩10克。水煎服。共服兩劑,在排尿時,排出黑褐色結石兩小塊(小些的如大米粒大小)而痊愈出院。僅供參考。

車前子清利濕熱而通淋,兼能利濕止瀉。冬葵于滑利達竅而通淋,兼能滑腸通便。

王不留通行血脈而下乳,冬葵子滑利除滯而通乳。

用量一般為6~9克,特殊情況也可用到15~30克。

本品為滑利通達之品,故孕婦及無實邪者不宜用。

二十一、薏苡仁

簡稱苡仁或苡米,苡仁性味甘淡微寒。主要功用有四:利濕;健脾;排膿;舒筋。生用利濕、排膿、舒筋,炒用健脾胃。

1. 利濕:生苡米有利水祛濕的作用,常配合車前子、豬苓、茯苓、澤瀉等,用于水腫、小便不利。配木瓜、牛膝、防己、紫蘇、檳榔等,用于足膝腫痛、濕腳氣。

2. 健脾:炒苡米有健脾除濕的功效。常配合白術、茯苓、炒山藥、炒扁豆、芡實米等,用于脾虛泄瀉。對于脾虛濕盛者,常生、熟苡米同用,可收健脾利濕之效。

3.排膿:生苡米不但能利濕,并有清熱排膿的效果。例如配冬瓜子、桃仁、蘆根等,用于肺癰(肺膿腫);配桔梗、白芨等,用于肺癰已潰、吐大量膿血者,有幫助排膿的作用;配銀花、當歸、生地、元參、生地榆、黃芩、甘草、生大黃、丹皮等,用于急性闌尾炎;配附子、敗醬草等,用于闌尾炎已化膿穿孔形成膿腫多日不愈者。 4.舒筋:生苡米還有舒筋、利關節及緩解痹痛的作用。配威靈仙、防己、羌活、獨活、桑枝、赤芍、當歸、附片等,用于風濕痹痛、筋急拘攣、肢體不能屈伸等癥。對由于風濕久痹、筋急拘攣而關節、肢體變形者,除重用苡米配合上述祛風濕之品外,還可同時選配骨碎補、伸筋草、炙山甲、紅花、地龍、虎骨(或豹骨)、續斷、木爪等活血通絡、舒筋壯骨之品。這時可以生、熟苡米同用,既利濕舒筋又健脾益胃。

木瓜、苡米均能舒筋,但木瓜偏于治濕寒所致的筋脈拘急和腿肚轉筋;苡仁偏于治濕熱所致的筋急拘攣、肢體難伸。

扁豆、苡米均能健脾,但扁豆偏于消暑除濕以健脾;苡米偏于淡滲利濕以健脾。

用量一般為10~20克。但本品味淡力緩,病重者常須重用(30~60克)和久服。

滑精及小便多者不宜用。孕婦忌用。

二十二、防己

防己大苦辛寒。功能利水、祛風,通行經絡,瀉下焦血分濕熱。

本品配黃芪、桂枝、白術、茯苓等,用于風水(頭面、四肢浮腫,兼有惡風、骨節疼痛,脈浮)、皮水(四肢水腫明顯)證。例如防已黃芪湯(防己、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗)、防己茯苓湯(防己、黃芪、茯苓、桂枝、甘草)等。這時可適當加用麻黃、桑皮、冬瓜皮等兼以宣肺利水。配威靈仙、苡米、羌活、獨活、紅花、赤芍等,可用于風濕痹證的關節腫痛、肢體攣急等癥。配木瓜、苡仁、地龍、牛膝、檳榔、茯苓等,可用于濕熱郁滯而致的下肢浮腫、疼痛、腳腫,濕腳氣等癥。配木通、澤瀉、豬苓等,可用于膀胱濕熱、小便不利等癥。

防己有漢防己和木防已兩種,作用大致相同。但仔細分析,也微有不同,一般說漢防已偏于祛濕利水,治下焦濕熱,下半身水腫,濕腳氣時適用;木防己偏于祛風通絡、止痛,治上半身水腫及風濕疼痛時適用。若處方上只寫防己,藥店一般習慣即給“漢防己”,如須選用木防己時,藥方上一定要寫明“木防己”。

通草甘淡,祛氣分之濕熱。防己苦寒瀉血分之濕熱。

木瓜酸溫,化濕兼能舒筋活絡,善治筋攣,足痿。防己苦寒,利水兼能通絡瀉熱,善治水腫,腳氣。

據近代報導,木防己有治各種神經痛的作用,可用于肋間神經痛、結核胸痛、各種肌肉痛、肩凝、閃挫、胃痛、月經痛等。

用量一般3~9克。本品大苦大寒,不宜大量使用,恐害胃傷中。近代報導漢防已用小劑量可使尿量增加,用大劑量反使尿量減少。本品性善行,陰虛及無濕熱實邪者忌用;熱在氣分者也不宜用。

二十三、木瓜

木瓜酸溫。主要有利濕理脾,舒筋活絡的功能。

1.利濕理脾:本品能利濕溫脾胃,可用于中焦濕盛所致的吐瀉、腹脹,常與紫蘇、吳萸、茴香、佩蘭、甘草等同用。又常用于濕邪流注于小腿、足跗而致的濕腳氣(兩腳浮腫脹痛、沉重、麻木、妨礙行走),常與紫蘇、吳萸、桔梗、檳榔、橘皮、生姜(如雞鳴散)等同用。

2.舒筋活絡:本品主治筋病,筋急者能緩,筋緩者能利。臨床用于:①因暑濕傷中,發生吐瀉

不止而致的兩腿腓腸肌痙攣(古書名霍亂轉筋),常與藿香、佩蘭、扁豆、黨參、吳萸、白芍、甘草等配伍同用;②因濕邪侵襲,經絡不和,筋軟關節不利,腫脹沉痛(濕痹),常與虎骨、牛膝、五加皮、當歸、川芎、川烏、威靈仙、海風藤等配伍應用。

白芍治筋病,主要是柔肝緩急而養筋。木瓜治筋病,主要是利濕溫肝而舒筋。

用量一般6~12克。

本品味酸,單獨使用,可有收澀作用,故筋骨關節不利而兼有小便不暢者,不宜單用,須配合利水之品同用。

二十四、五加皮

五加皮辛苦而溫。功能利濕消腫,強腰膝,壯筋骨。可用于風濕痹痛,腳軟無力,腰膝酸痛,下肢浮腫等,常與牛膝、苡仁、萆薢、木瓜、獨活等同用。

本品配木瓜、牛膝,研未服用,可用于小兒腳軟不能行走。據近代研究證明南五加皮含有豐富的維生素甲、乙揮發油(五加皮油),故可用于缺乏維生素甲、乙引起的諸種疾病。配茯苓皮、桑皮、冬瓜皮、陳皮、麻黃等,可用于急性腎炎腰痛水腫。配茯苓,豬苓、澤瀉、桂枝等,可用于心機能不全所致的下肢浮腫。據實驗報導,北五加皮有類似毒毛旋花子甙k樣作用,可作為強心藥。在辨證論治的基礎上結合近人的發明,配伍應用,可進一步提高療效。

用本品泡酒,名五加皮酒,有祛風濕、壯筋骨、強腰膝的功效,可隨證飲用。

本品還可以外用。例如配黃柏、蛇床子、防風、苦參等,煎水外洗,可用于陰囊濕癢,皮膚濕疹等病。

五加皮有南五加皮、北五加皮兩種,功用大致相同。但仔細分辨,也有不同之處。北五加皮多用于利濕治水腫,南五加皮多用于強筋骨治腳軟無力。

用量一般為3~9 克。

用北五加皮時,如發現脈搏減慢(一分鐘低于60次),則需停用。

冬瓜皮(附冬瓜子)

冬瓜皮甘寒,有利尿作用,主要用于治療各種水腫。常與桑皮、茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子等同用。因其性寒,常配用一些生姜、姜皮、陳皮等,以防其寒。

冬瓜子味甘微寒,功能排膿利濕,降痰清肺,潤燥導滯。可用于肺癰,腸癰,肺熱痰多的咳嗽和大便干燥。治肺癰(肺膿腫)常配合桃仁、桔梗、生苡米、蘆根等同用。治腸癰(闌尾炎)常與生大黃、丹皮、苡仁、連翹、赤芍、敗醬草等同用。治肺熱痰多,常與知母、貝母、瓜蔞、杏仁等同用。

用量:冬瓜皮一般為15~30克,病重者也可用到60克。

冬瓜子一般為9~15克,治腸癰、肺癰有時可用到30克。脾胃虛寒,大使溏軟者不宜用。

二十五、茵陳

茵陳味苦微寒。有清熱利濕,退黃疸的作用。配梔子、黃柏、大黃、車前子等,用于陽黃(濕熱性黃疸)。配附子、干姜、白術、茯苓、澤瀉等,用于陰黃(寒濕性黃疸)。表有濕者,能微發其汗,里有濕者,能利尿祛濕,故陽黃、陰黃、表濕、里濕皆可用。近些年來治療黃疸型傳染性肝炎(陽黃證較多),常以茵陳、梔子、黃柏、車前子、柴胡、黃芩、大黃等隨證加減應用,對于退黃疸有明顯效果。

本品也可用于濕溫、暑溫初起,癥見往來寒熱、口苦、胸悶、干嘔、頭眩、脅痛、不思飲食、或聽覺不靈者,常與黃芩、竹茹、陳皮、半夏、枳殼、白叩、苡仁等同用。

茵陳有利膽的效能并有抑菌作用,配銀花、連翹、枳實、柴胡、焦三仙、檳榔、赤芍、萊菔子等,可用于膽道感染;配苦揀子(或苦楝皮)、烏梅、使君子、檳榔、川椒、大黃、元胡等,可用于膽道蛔蟲。

用量一般為9~15克,病重者也可用25~30克。個別情況還可用到60克左右。

二十六、玉米須

玉米須性味甘平。有利尿消水腫的作用。配桑皮、茯苓皮、陳皮等,可用于腎炎水腫。配茵陳、黃柏、梔子等,可用于黃疸型傳染性肝炎。但最常用于治療各種水腫,也可單味煎水內服。

據近代實驗研究,本品有利膽及降血壓作用。可與茵陳、金錢草、元胡、蘆根等同用,治療膽囊炎及膽結石(泥砂狀或小塊結石)。

單味煎服也可用于高血壓及糖尿病的治療。

用量15~30克,單味使用時,有的可用到45~60克。

抽葫蘆

抽葫蘆性味甘平。功能利尿消腫,可用于治療水臌(腹水)和水腫。可單味應用,也可放入利尿方劑中使用。例如配大腹皮、茯苓皮、車前子、車前草等,用于腹水。配白術、茯苓、黃芪皮、冬瓜皮等,用于全身浮腫。

我曾用本品配合柴胡、黃芩、茯苓、澤瀉、冬瓜皮、大腹皮、車前子、炒萊菔子、白蒺藜、水紅花子、沉香等,用于肝硬化腹水,有幾例收到滿意效果,請參考試用。

入湯劑用量一般為12~30克。單味煎水服用時,可用30~60克。也可用本品焙研為細未,每次服9克,溫開水送服,一日三次,連用十天左右。

二十七、甘遂

甘遂苦寒,有毒。功能瀉逐水飲,是逐水猛劑。可用于重癥腹水、胸水、水腫的實證。例如配黃芩、木香、砂仁等,用于水臌(肝硬化腹水、血吸蟲病腹水等)。配芫花、葶藶子、杏仁等,用于水飲停聚胸脅(胸水)。配芒硝、大黃,用于外感邪熱與內蓄水飲結聚于胸脅脘腹之間(結胸)。配牽牛子,用于水腫腹滿(腎性水腫)等等。

本品入肺、脾、腎三經,能逐瀉上中下三焦之水邪痰飲,使水從大便瀉出。可以單用,也可以與他藥配伍應用。

本品所含的有效成分不溶于水,故多作為散劑或丸劑使用。

生甘遂作用較強,毒性也較大;煨甘遂瀉下作用較弱,毒性也較小;用醋炙后,可減緩其瀉下作用和降低其毒性。本品反甘草,與甘草同用則毒性增強。

用量:生甘遂0.3~l克;煨甘遂、醋炙甘遂1.5~3克。宜先從小量開始,根據情況漸漸加量。

本品為逐水峻瀉劑,瀉力猛烈,虛證、體弱及孕婦忌用。

二十八、大戟

大戟性味苦寒,有毒。功能攻瀉水飲,為逐水猛劑。可應用于重癥的水腫脹滿、胸腹積水,肝硬變腹水等。據近代報導也可用于晚期血吸蟲病腹水。可單用,也可以與他藥配伍應用,例如配芫花、甘遂、大棗(十棗湯),用于胸脅積水(胸腔積液);配甘遂、白芥子(控涎丹),用于因痰濁水飲積蓄所致的胸脘痞悶,惡水不欲飲、心悸、氣短等癥;配甘遂、葶藶子,用于晚期血吸蟲病腹水等。

大戟與甘遂不同之點,大戟能瀉逐上、中、下三焦臟腑之水,甘遂能瀉逐上、中、下三焦經隧之水。兩藥常同時配伍應用,使停蓄在臟腑、經隧的水邪都能被逐出,大戟還有消腫散結、治癰腫瘡毒的作用,如“紫金錠”(又名玉樞丹)中即有本品。

用量一般為0.6~1.5克,特殊情況可稍增多。制成散劑或丸劑應用。

本品有毒,有峻瀉作用,體弱者和孕婦忌用。服用中如出現咽部腫脹、嘔吐、或眩暈、痙攣等,為中毒的癥狀,應停藥,本藥反甘草,不能與甘草同用。

二十九、芫花

芫花辛溫,有大毒。功能峻下逐水,兼除痰飲。配甘遂、大戟、牽牛子、檳榔、輕粉、橘紅、青皮、木香為丸(舟車丸),常用于形氣俱實的重度水腫、腹水、胸水。配大黃、葶藶子等,也可用于痰濁水飲引起的咳逆喘滿。

本品常與大戟、甘遂同用。三藥比較起來,芫花毒性最大,甘遂次之,大戟又次之。用醋炙后可減輕其毒性。三藥均反甘草,與甘草同用毒性增大。

據近些年的報導,本品可用于肝硬變腹水、晚期血吸蟲病腹水和胸腔積液等病。

用量一般為0.5~l.5克 ,病重體壯者可稍增大。體弱者及孕婦忌用。

甘遂、大戟、芫花、商陸、牽牛子這類逐水藥物,雖然有逐水消腫的作用,但畢竟是攻逐峻瀉之劑,只可用于體壯邪盛者,并要注意不可用之過多過久,以免傷正。這些藥物是治標之品,水邪退后要注意扶正。

另外,木通、苡米、通草、防己、木瓜、五加皮等,除有利尿祛濕作用外,還有舒筋通利關節的作用。這是與一般利尿祛濕藥不同之處。至于祛風濕治關節疼痛的藥,以后再談。

三十、商陸

商陸苦寒有毒。主要功能是利尿逐水,兼有清熱降氣作用。但臨床上主要用為逐水藥治療各種重癥水腫。例如配鯉魚煎服(鯉魚湯),可用于各種水腫(腎炎水腫、心臟性水腫等入有利尿消腫的作用。配檳榔、大腹皮、茯苓皮、川椒目、赤小豆、木通、澤瀉、杜仲等,用于水腫、水臌(肝硬變腹水)、腹脹、二便不利等。

本品對胃腸有刺激作用,飯后服較合適。

本品為末水調(或加些醋)外敷,可用于癰腫瘡毒,有消腫拔毒作用。

用量1.5~4.5克(入湯藥劑量);如單味藥研末服用,一般為0.4~1.5克。本品有毒,用量不宜過大,大量可引起中毒,反致尿量減少。曾遇一例服本品后,尿量未見增加,尿檢查出現了“管型”,是否與毒性有關,供參考。

身體虛弱者及孕婦忌用。

三十一、牽牛子

牽牛子又名黑白丑,性味苦寒,有小毒。功能下氣、通二便、逐水消腫。常用于水腫并有腹水、便秘(濕熱郁結而致)、喘脹等癥。治腹水脹滿(如肝硬變腹水),常配大戟、芫花、甘遂、青皮、陳皮、輕粉等同用(例如舟車丸),可通過瀉下作用而逐水、下氣、消脹。配枳實、檳榔、焦三仙、木香等,可用于三焦氣滯,濕熱郁結,腸胃積滯的便秘、腹脹。配大黃、檳榔、雄黃、使君子等,可用于蟲積腹痛、腹脹、大便干秘。

單用本品3~9克,一半生用,一半炒用,為細未,每次用1~2.5克,溫開水送服,每日一次或隔一、二日一次(視體質強弱而定),能瀉水兼利小便,可用于水腫、腹水等癥。

本品常作為丸劑、散劑服用,很少入湯劑煎服。在逐水丸劑中除前述舟車丸外,現再介紹一個叫“消水丹”的經驗方,供參考使用。牽牛子250克、沉香60克、琥珀30克、甘遂260克,共為細末,水丸如綠豆大。身體較弱者每服十至二十丸,體壯者每服三十至六十丸,白水送下,隔日服一次或隔二、三日服一次。起初宜用小量,以后漸漸增大,可連用二十天至一個月。每次服后要瀉稀水便數次,尿也可見增多。水腫消退后,應吃容易消化、富于營養、低鹽的飲食,好好休養些天,以使身體恢復。

本品瀉下逐水,兼能利尿,并有下氣、消積、殺蟲作用,與上述逐水藥又有所不同。

用量一般2~4.5克。視具體情況而定。要先從小量開始。

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