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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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焦樹德用藥十講之——用藥需注意什么?

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摘要:焦樹德認為事物是互相關聯著的所以醫生臨床用藥并不是只開完藥方就可以取得理想的療效必須注意各方面的配合抓好各個環節才會有較好的效果

1.要注意辨證論治

祖國醫學幾千年來逐步形成了“辨證論治”的醫療體系。它的內容,包括理、法、方、藥。臨床用“藥”要組織處方,組織處方要符合治療“法”則的要求,治療法則的確立,有賴于辨證論證的“理”論指導。所以理、法、方、藥是緊密聯系在一起的。要正確地運用辨證論治,應掌握一定的理論知識。在臨床用藥方面,前人積累了豐富的經驗。舉例來說,同是熱性藥,附子的熱與干姜的熱不同;同是寒性藥,石膏的寒與黃連的寒不同;同是發散藥,桂枝的發散與麻黃的發散不同;同時滋陰藥,麥冬的滋陰與地黃的滋陰不同;同是補腎藥,熟地補腎陰,肉桂補腎陽;同是一味柴胡,在甲方中是取它的發散、和解作用,在乙方中則利用它的升提作用。再如同是一味大黃,在不同的藥方中,又可利用對它的配伍或炮制以及用量大小的變化而改變其治療作用,等等。我們必須學習和運用這些寶貴的經驗和理論,以幫助提高醫療效果。近些年來,有些用動物做實驗的報導,也能說明這一點。例如:用滋陰潛陽藥對動物神經原性高血壓,有良效,但如將滋陰藥、潛陽藥分開試驗,則降壓效果均差。用桂附八味湯則完全無效。對腎性高血壓,則桂附八味湯效果良好。單用滋陰的六味地黃湯也很好,而單用肉桂、附子則基本無效。

再如用四物湯與八珍湯做動物實驗,證明二方對急性貧血狀態下的動物,有促進其紅細胞增生的作用,而八珍湯的效果,尤較顯著。說明了“氣血雙補”、“陽生陰長”的合理性。

還有人用補中益氣湯做實驗,證明對子宮及其周圍組織有選擇性收縮作用,并能調整小腸蠕動及腸肌張力恢復的作用,對營養機能是有直接影響的。關于這些機能的亢奮作用和促進營養吸收的影響,與中醫理論“補中益氣”是相吻合的。所以,要想避免那種不分藥性寒熱、不注意藥量大小、配伍變化,不根據證候虛實寒熱、轉化轉變而呆板硬套的用藥方法,就應該注意結合辨證論治的理論去運用中藥

2.注意配伍變化和用量大小的變化

中藥的配伍變化很多。藥方中藥物配伍的恰當與否,直接影響著治療效果。例如麻黃本為發汗藥,但如配用適當量的生石膏,則可減少它的發汗作用而發揮其宣肺平喘、開肺利水等作用;荊芥為解表藥,如配防風、蘇葉則為辛溫解表藥,如配薄荷、菊花則為辛涼解表藥;防風可以治頭痛,如配白芷則偏于治前頭痛,配羌活則偏于治后頭痛,配川芎、蔓荊子則偏于治兩側頭痛。再如黃連配肉桂可治心腎不交的失眠;半夏配秫米可治胃中不和的失眠;大黃配甘草可治剛吃完飯即吐的嘔吐。藥方的組織,也常因一、二味藥的加減而增強治療作用。例如四味補氣湯(舊名四君子湯:參、術、苓、草)為健脾補氣的方劑,但脾的運化功能差者容易產生胸悶胃滿的副作用,宋代名醫錢乙,在這個藥方中,加入了一味陳皮,以理氣和中,糾正了它的副作用,名“五味異功散”,而成為臨床上常用的著名方劑。在如用補中益氣湯做動物實驗證明,其中升麻和柴胡在藥方中對其他藥有明顯的協同作用,并能增強這些藥物的作用強度,尤其在腸蠕動方面。如去掉這兩藥,該方對腸蠕動的作用即現減弱。若單用這兩藥,則無以上各作用。也有人對茵陳蒿做了動物實驗,發現把茵陳、梔子、大黃三藥分開,單味投藥時沒有明顯利膽作用。只有把茵陳、梔子、大黃(即茵陳蒿湯)三藥合起來使用時,才見到膽汁排泄大量增加,并且質與量的排泄同時增多。再如有的單位對55個含有黃連的復方,進行了實驗和臨床觀察等研究,結果表明,配伍適宜的黃連復方,確可減少抗藥性的形成,提高抑菌效果,增強解毒能力,減低單味藥的毒性和副作用。可見藥物的配伍變化非常重要。

藥物的用量對療效也有很大關系。例如桂枝湯中,桂枝和白芍的用量相等,就有和營衛解肌的作用;桂枝加芍藥湯中,白芍的用量比桂枝多一倍,就成為治太陽病誤下,轉屬太陰,因而腹滿時痛的方子;小建中湯中,白芍比桂枝的用量多一倍,又配用飴糖,就為溫健中焦、止腹中痛的方劑了。厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯,三個藥方都是厚樸、枳實、大黃三味藥組成,因三藥的用量,各方不同,就方名不同,治證不同。再如清瘟敗毒飲原方中指出:“生石膏大劑六兩至八兩,中劑二兩至四兩,小劑八錢至一兩二錢;小生地大劑六錢至一兩,中劑三錢至五錢,小劑二錢至四錢;川黃連大劑四錢至六錢,中劑二錢至四錢,小劑一錢至一錢半。”并指出:“六脈沉細而數者即用大劑,沉而數者即用中劑,浮大而數者用小劑。”可見用量的變化,在處方中,占有重要的地位。

另外,藥物的用量也與年齡的大小、體重的輕重、病邪的猖衰、身體的強弱、氣候的冷暖等,都有著密切的關系。

臨床用藥如果不注意配伍變化和藥量大小的變化,即使是立法和處方的大原則基本上是對的,也往往效果不理想,甚或無效。

3.注意藥物炮制與生用的不同

中藥的炮制約有兩千年的歷史。隨著歷史的發展,在方法上也不斷改進,積累了豐富的炮制與使用經驗。中藥的炮制雖然已由專門技術人員進行加工,但是臨床醫生也必須掌握炮制對藥效的影響,以便于處方時選擇應用。例如:生姜發散風寒、和中止嘔;干姜則暖脾胃,回陽救逆;炮姜則溫經止血,祛肚臍小腹部寒邪;煨姜則主要用于和中止嘔,比生姜而不散,比干姜而不燥。再如:當歸用酒洗后適應于行血活血;炒炭后則適用于止血。還有石膏生用則清熱瀉火,熟用則斂瘡止癢;地黃生用甘寒涼血,養陰清熱;熟用則甘溫補腎,滋陰填精;苡米生用偏于利濕,炒用則偏于健脾。大黃生用瀉力最大,適于急下存陰;蒸熟則瀉力緩,適于年老、體衰須用大黃者;大黃炭則瀉力很小,但卻能止大便下血。荊芥生用為散風解表藥,炒炭則成為治產后血暈及子宮出血的有效藥物。牡蠣生用,平肝潛陽、軟堅散結、消瘰疬,煅用則斂汗、澀精、止白帶,等等。僅就以上少數例子即可說明藥物生用與制熟用在效能上是有區別的,在處方選藥時,要注意根據具體情況靈活選用。

4.注意煎服方法

前人在煎藥、服藥的方法方面,也積累了不少經驗,我們也要注意吸取這些寶貴經驗。例如《傷寒論》中桂枝湯的煎服法:“……取藥一劑用水七杯,微火煎取三杯,除去藥渣,溫服一杯,約過半小時,再喝熱稀粥一杯,以助藥力,蓋上被睡臥約二小時,令遍身潮潤出微汗為最好,不可令大汗淋漓,如大汗,病必不除。若服這一杯藥,病全好了,就停服其余的兩杯。若服一杯沒有出微汗,就縮短服藥的間隔時間,再照前法服一杯,約在半天多的時間內可連服三杯。若病情較重,則可不分晝夜連續服用。若服完一劑病證仍有,可再煎服一劑。遇汗難出者,可連服二、三劑。”大承氣湯的煎服法:“用清水十茶杯,先煮枳實、厚樸,取五杯,去掉藥渣,放入大黃,再煎到兩杯時,去掉藥渣,放入芒硝,更上微火煮一、二沸,分成兩次服,服藥取得大便瀉下后,其余的藥就停服。”《金匱》大半夏湯(半夏、人參、白蜜)的煎服法:“以水十杯左右和蜜,用勺揚二百四十遍,用此蜜水煮藥,取二杯半,溫服一杯,其余的一杯半分成兩次服。”再如大烏頭煎,“大烏頭五枚,以水三杯,煎取一杯,去掉藥渣,加入蜂蜜兩杯,再煎至水氣盡,得兩杯,壯人服0.7杯,弱人服0.5杯,如不效,明日再服,不可一日服兩次。”再舉《溫病條辨》中銀翹散的煎服法為例:“……杵為散,每次服六錢,用鮮葦根湯煎藥,聞到藥味大出,就取下,不可煮得時間太長。病重的,約四小時服一次,白天服三次,夜間服一次。病不解者,原方再服。”還有的藥方如“雞鳴散”,則要求在清晨4時左右服用才有效果。等等。

從以上例子中可以看出,煎藥方法、服藥方法,都對治療效果有很大的影響。所以不但要注意藥物的炮制、配伍,方藥的組織等,還必須注意藥物的煎、服方法,才能取得良好的效果。概括起來說:解表藥宜急火,煎的時間不要太長(約15~20分鐘),約2~4小時,服藥一次,病好了則停服。補益藥宜慢火久煎(約30~40分鐘),每日早晚各服一次,可比較長期地服用。攻下藥宜空腹服。治上焦病的藥宜飯后服。治下焦病的藥宜飯前服。治中焦病的藥宜兩頓飯之間服。急救服藥,以快速為主不必拘泥時間。這是僅就一般而言,具體的煎、服方法,還應根據病證的具體情況而定。總之,我們必須仔細分析病情,根據自己處方中藥物組織的要求,詳細囑告病人家屬,怎么煎藥,哪些先煎,哪些后下,飯前服還是飯后服,約幾小時服一次,共服幾次……絕不可不根據病情及藥方組織要求如何,而都死板地照常規服藥,不管外感、內傷,都是早晚各服一次,這樣常常發生藥方開的雖然符合病情,但由于煎、服方法不對,而致無效。醫生遇此情況,如不究其由,而另開一方,則將耽擱病程。

5.要注意藥方的隨證加減

前人在長期醫療實踐中,不但在每味藥物的性味功能方面積累了豐富的經驗,并且還創造了許許多多有效的“方劑”,通過方劑的組織,把藥物配伍起來應用,從而更提高了醫療效果。這些方劑的內容、理論和組織方法,是祖國醫學中極為寶貴的遺產,我們一定要繼承和發揚它。但是在使用前人的方劑時,也要注意隨證加減,不可拘泥刻板地生搬硬套,原方照抄。例如有的同志開了一張四物湯用來調月經,原方中的藥物一味也不敢增減。對月經趕前并且血量過多的,也不敢減少川芎的用量,或去掉川芎,加入艾炭等,;對月經錯后甚至二個多月才來一次的,也不敢加重川芎,或更加入紅花等;對血分有些虛熱的,也不敢把熟地換為生地。還有的人開八正散,對大黃的用量也不敢增減,更不敢去掉,以致造成病人淋病未愈而又變成了泄瀉。甚至有的人開方連生姜三片、大棗四枚,都不敢動一動,等等。這樣的藥方療效是不會理想的。前人批評這種情況叫做“有方無藥”。意思是說你雖然找到了前人的一個有效方劑,但你沒有根據病人的具體情況去加減藥物,所以效果不會好。

也有另一種情況,有的同志在開方時不去借鑒前人有效的方劑和組方原則而是對頭痛開上川芎、菊花;腳痛開上牛膝、木瓜;病人還有些眼花,再開上草決明、石決明;病人還有些消化不好,再開上焦三仙;還有點肚子脹,再開上木香、檳榔……根據癥狀現象,開上十味、八味藥,藥與藥之間缺乏有機的聯系,沒有主藥、輔助藥的分別,沒有藥物的配伍變化,沒有使藥物相輔相成的組織,也沒有使它們互糾其偏的配合,未曾辨證立法,缺乏理論上的連貫性,就算一張處方。這樣的處方效果也不會理想。前人批評這樣的情況叫做“有藥無方”。意思是說只有頭痛醫頭、腳痛醫腳的各種藥物,沒有方劑的組織原則或前人有效方劑的借鑒,療效也不會好。

最好是按照辨證、立法的要求,選好一張比較有效的處方,然后根據病人具體情況,再把方中的藥味,加以分析,如有不符合目前病情要求的,就把它減去,如需要再加入一兩味藥的,就選一、二味符合辨證、立法要求,能在這個方劑中起到互相配合、相輔相成、增強治療效果,不會影響本方總的治療要求的藥物,加進來以提高療效。前人的經驗認為這種情況叫做“有方有藥”,意思是說你開的藥方,既符合辨證、立法的要求,又有前人有效方劑的借鑒或是按照方劑組織的原則,根據理、法的要求,組織成了方劑,選用了比較恰當的藥物,藥與藥之間有著有機的聯系,這樣的藥方就會達到滿意的效果。例如辨證為少陽證,立法是和解少陽,選用方是小柴胡湯加減,在開方時要考慮到如病人口渴明顯的,就去掉半夏、加入天花粉以生津液;如胸中煩熱而不嘔的,就去掉半夏、人參,加瓜蔞以蕩郁熱;如腹中痛的,就減黃芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微熱的,去掉人參,加桂枝以解肌表;病情較重的,用量要稍大些,病情較輕的,用量可稍小些,夏季生姜可略少,冬季可略多等等,但總的藥方組織沒有脫離和解少陽以退半表半里之邪的立法要求。

綜上所述,運用中藥,要組成方劑,方劑組織是有一定原則的,而方劑的運用又是極其靈活的,需要隨證加減變化。當然,這種靈活變化,也不能漫無邊際,必須符合辨證、立法的要求。同時疾病的過程在不斷地變化,這一階段需加減這些藥,另一節段則又需加減另一些藥。所以運用中藥時,要注意方劑的變化,藥物的隨證加減,這對提高療效是有很大幫助的。

6.注意結合運用現代科研成果

事物在發展,歷史在前進,用現代科學方法對中藥進行研究的豐碩成果,越來越多。我們要及時將這些成果運用于臨床,賦予“辨證論治”以新內容,促進中西醫結合,提高醫療水平。例如:銀花、連翹、魚腥草、蒲公英、地丁、黃連、梔子、黃柏等,均有明顯的抗菌作用;黃芪有強壯保肝等作用;鹿茸含有雄性激素為全身強壯藥;白芍、馬齒莧對痢疾桿菌有較強的抗菌作用;北五加皮有類似毒毛旋花子素的作用;人參、五味子具有“適應原”(adaptogen)樣作用。(注:“適應原”樣作用系增強機體非特異性的防御能力。這種作用是向著對機體有利的方向進行的。)等等。我們再組織藥方時,可根據病情,結合這些科研成果而選擇用藥,以進一步提高療效。同時還要注意,應盡量結合中醫辨證論治的原則去選擇應用,不可生搬硬套。例如中醫的虛寒痢,單用黃連、白芍、馬齒莧等去抑制痢疾桿菌,往往效果不理想,如同時結合中醫對“虛寒”證的治療原則,加用干姜、吳萸、附子、白術、黨參等溫補脾腎的藥則容易取得效果。再如服用五味子粉劑,可使肝炎患者升高的轉氨酶(g.p.t.)下降至正常,但停藥二、三周后,多又上升。如結合辨證論治,隨應證的湯藥沖服,則療效鞏固,多不再回升。所以我們既要積極運用現代科研成果,又要注意掌握中醫辨證論治的方法,遵照毛主席關于“古為今用,洋為中用”、“推陳出新”的教導,使中西醫的長處結合起來才能提高療效,把辨證論治提高到嶄新的階段,促進祖國醫學的發展提高,有利于我國統一的新醫學新藥學的早日形成。

7.盡量能認識中藥飲片

中藥經過加工能放在藥斗中配藥方的叫做“飲片”。對這些飲片,臨床醫生應盡量爭取能辨認一、二百種左右。在學習辨認飲片的過程中,能加強對藥物性狀、炮制、質地、氣味等的進一步了解,這對臨床處方選藥也有很大的幫助。過去,曾有的人因為對中藥性狀、質地等不甚了解,而出過一些偏差。例如在湯藥方中開蛤蚧一對;有的開羚羊角一支或一對,也有的開10~15克;有的認為烏賊骨是骨頭,一定體質很重,一開就是30~60克;對代赭石不知其重,對海浮石不知其輕,用量開不準確;甚至把葫蘆巴(本來是一種植物的種子)當做葫蘆的蒂巴;把破故紙當做破舊窗戶紙,讓病家去找等等。說明能認識中藥飲片,確對臨床用藥有很大的幫助。

總之,事物是互相關聯著的,所以醫生臨床用藥,并不是只開完藥方就可以取得理想的療效,必須注意各方面的配合,抓好各個環節,才會有較好的效果。今愿提出以上幾點,與大家共同注意。

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