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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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鄧鐵濤之脾胃學說

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摘要:詳細介紹鄧鐵濤老先生的脾胃學說

(一)中醫脾胃學說提要中醫的脾胃學說,是從解剖認識開始,通過2000多年的醫療實踐而不斷豐富起來的。

《內經》認為脾與胃一臟一腑,生理上主受納與運化的功能,所謂“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”“脾合胃,胃者,五谷之腑。”“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃。”《內經》對脾胃功能的論述散見于各篇,現摘要列表如下:脾胃與整體的聯系主肌肉主四肢開竅于口其榮在唇其志為思統血經絡足太陰(脾經)足陽明(胃經)與外界的聯系五行——土(脾為濕土,胃為燥土)四時——旺于四季之末(又主長夏——六月)六淫——濕五味——甘五色——黃五臭——香五聲——歌五畜——牛五谷——脾與胃分屬一臟一腑,共營受納與運化的功能。《內經》論運化的過程,大略如下表:飲食→胃→脾散精于肝→筋濁氣歸心→脈→肺百脈皮毛六腑→留于四臟肺→膀胱→水精四布→五經→五臟陰平陽秘《內經》有些論述,看來較難理解,特別是與外界聯系的部分,在臟象學說中,的確有其牽強附會的地方,要逐步加以揚棄。但《內經》把人體看成是一個整體,并建立在臟腑經絡系統中,這個觀點已在醫療實踐中反復證明確實行之有效。人與自然界的聯系,從機體內外環境統一的觀點來看,也是合于辯證法的。至于其中有不盡合理之處,則可以批判地繼承。

根據《內經》關于脾胃的論述,后世醫家認為脾胃為氣血精津化生源泉,是人體五臟六腑四肢百骸筋脈皮肉經絡等賴以生長發育、進行正常新陳代謝活動的物質基礎,故有“脾胃為后天之本”的說法。漢代張仲景《金匱要略》提出“四季脾旺不受邪”,以大、小建中湯及黃芪建中湯等建立中氣,執中央以運四旁。這對金代李東垣的影響很深刻。

鄧氏認為,脾胃學說的代表作首推金代李東垣的《脾胃論》、《內外傷辨惑論》兩書。李東垣乃脾胃學說宗師,鄧氏對其學說鉆研不倦,體會尤深。

(二)李東垣脾胃論研究鄧氏從臨床研究的角度,提出李東垣脾胃論的四個要點,一是內因脾胃為主論,二是升發脾陽說,三是相火為元氣之賊說,四是內傷發熱辨。

內因脾胃為主論。鄧氏總結李東垣學說,認為人體內在元氣充足,則疾病無從發生,而元氣充足與否,關鍵在于脾胃是否健旺。這一論點可以看作是張仲景“四季脾旺不受邪”理論的發揮,既指出脾胃健旺則百病不生,又指出治病必須注意脾胃有無損傷。

升發脾陽說。脾胃是人身升降樞紐,脾主升,把水谷精微之氣上輸心肺,流布全身。胃主降,使糟粕穢濁從下而出。一升一降,使人體氣機生生不息。主張升清降濁以調理脾胃,而升清降濁兩者中,主要方面又在于升清,許多疾病的發生,與脾陽不升有密切關系,故李東垣創立不少以升陽為主的方劑,而鄧氏則古方今用以治現代醫學之疾病,如以升提的理論治療內臟下垂或血壓偏低的患者。而對于一些舒張壓偏高而脈壓差小的患者,如有脾陽不升之病機,也可以試用升陽治法。

相火為元氣之賊說。飲食不節,寒溫不適,足以損傷脾胃;喜怒憂恐,勞累過度,便耗損元氣。當脾胃受傷元氣不足時,心火可能獨盛,但這種獨盛的心火,不是真正的陽火,而實在是陰火,是代替心火的相火,這種相火是下焦包絡之火,為元氣之賊。這種火與元氣不兩立,一勝則一負。

后人對“相火為元氣之賊說”有異議,以為于理不通。但鄧氏在臨床觀察中發現,脾胃氣虛兼見虛火之證是有實踐作依據的,脾虛體弱者易并發炎癥感染,在補中益氣湯或甘溫補脾方藥中加入芩、連,臨床很常用,例如四君子湯合左金丸治療慢性胃炎、胃竇炎,就有一定效果。

內傷發熱辨。鄧氏認為李東垣在《內外傷辨惑論》提出的“甘溫能除大熱”的論點,是值得我們去注意的一項理論與經驗。

一般對于發熱特別是高熱的病人,首先應從外感、實熱證等去考慮,在治法上,多從解表、清熱等方面著手。對那些久熱不退的病證,也多適用養陰清熱法。內傷發熱辨提醒我們還要注意脾胃損傷的發熱證,甘溫法能除大熱。

(三)葉天士“養胃陰”說鄧氏讀清代葉天士《臨證指南醫案·脾胃》華岫云案語后,又總結了葉天士養胃陰說。李東垣長于治脾而略于治胃,胃屬戊土,脾屬己土,戊陽己陰,陰陽之性有別。脾宜升則健,胃宜降則和,李東垣升陽益氣,其治在脾;若胃有燥熱,或病后熱傷肺胃津液,以致虛痞不食,煩渴不寐,便不通爽,九竅不和,舌絳咽干,都屬胃病。這就不能用芪術升柴等藥,必先用降胃之法,所謂“胃宜降則和”,宜用甘平或甘涼濡潤以養胃陰,使津液來復,達到通降之目的。

鄧氏結合自己的臨床體會,在治療脾胃疾病中,凡出現舌嫩苔少,甚或剝苔而舌質嫩紅少津者,多宜先養胃陰以固后天之本。如慢性萎縮性胃炎,就宜用益脾氣養胃陰之法。

從鄧氏臨床用藥上,我們還注意到,他治療本病比較注重養胃陰,從而體會到萎縮性胃炎之“胃脘痛”與一般胃炎或潰瘍之“胃脘痛”有異。胃陰受損是本病較為突出的病理變化表現。

臨床上病患者多見胃病病史較長,體形消瘦,胃納甚差,納后胃脘脹悶疼痛,有灼熱感或低熱,反喜酸,舌苔花剝,甚則光剝無苔,脈細弱。根據鄧氏之經驗,剝苔是胃陰不足的重要指征,它的變化標志著病之進退。似可認為,胃陰虧損加之胃絡瘀阻,胃失于滋潤濡養,是引致胃腺體萎縮的重要病機。

(四)治脾胃可以安四臟,調四臟可以治一臟鄧氏認為《景岳全書》論治脾胃一節十分精辟,脾胃有病應當治療脾胃,但脾為土臟,灌溉四旁,所以五臟都有脾胃之氣,所謂“互為相使”,五臟有可分和不可分的關系。因此善治脾者,能調理五臟,即可以治脾胃;同樣,能治脾胃,使食進胃強,就可以安五臟,這就是中醫“五臟相關”的理論學說依據之一。

治脾胃可以安四臟,脾胃論治的方與法,臨床應用范圍相當廣泛,除了能治療消化系統疾病之外,屬于循環系統、呼吸系統、泌尿系統、血液系統、神經系統等多個系統多種疾病,都有采用治脾胃而收到良好效果的例子。

鄧氏治脾胃安四臟、調四臟治一臟的學說理論,近20多年來一直指導臨床實踐。例如補脾益損治療重癥肌無力、調理脾胃以治消化性潰瘍病、注意養胃陰以治慢性消耗性疾病、實脾以治慢性肝炎、益氣健脾除痰以治冠心病胸痹證、下法以治闌尾炎等,都體現了脾胃學說源于實踐又能指導實踐。

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