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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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鄧鐵濤——五臟相關學說

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摘要:用五臟相關學說取代五行學說既可以繼承五行學說的精華又可以賦予現代系統論的內容體現中醫學整體觀的理論解決中醫五行學說名實不符內容與形式不統一的矛盾使中醫的理論更易于為現代學者所理解掌握有利于中醫臨床教學科研工作的開展

鄧鐵濤在長達半個多世紀的中醫醫療、教學、科研實踐中,融古貫今,逐步形成一個既全面又有個人特色的學術思想,提出一系列對現代中醫學發展有影響的理論學說,主要包括:五行——五臟相關學說。五行學說起源于古代哲學,歷史上唯心論者運用得較多。隨著歷史的推移,學術界對中醫五行學說的內涵了解甚少,在把古代的五行學說視為循環論、機械論的同時,亦把中醫的五行學加以批判否定,60年代初就有人主張把五行學說從中醫學教材中廢棄。 應當怎樣的看待中醫的五行學說?鄧鐵濤自60年代初起,研讀先秦諸子百家之說及歷代醫家對五行學說的論述,并結合自己多年臨證教學實踐經驗,先后發表了“中醫理論的核心”、“中醫五行學說的辨證因素”、“略論五臟相關取代五行學說”等論著,體現了他既繼承中醫五行學說的精華,同時又主張將其具體落實于五臟,以“五臟相關說”稱之,更好為中醫臨床教學科研服務的指導思想。

(一)中醫的五行學說是中醫理論體系核心之一中醫學作為一個醫學理論體系,究竟有沒有“核心”?鄧鐵濤在回答此問題時,指出中醫的陰陽五行,雖然帶著古代哲學的“胎記”,但它與醫學結合之后,已成為醫學上的陰陽五行,它通過陰陽五行的分類方法,把人體的臟腑組織以及它們之間復雜的生理病理聯系和人體與外界環境之間之相互關系進行了歸納。因此,它應該是中醫理論體系的核心內容之一。

中醫的五行學說,主要落實于臟象學說。臟腑配五行這一抽象概念,是經過歷代無數醫家的臨證實踐提煉出來的。把人體的功能歸納為五大系統(五臟),內外環境都與這五大系統聯系起來,生理、病理、診斷、治療、預防等方面,都可概括于五者之中,并在醫療實踐中起到指導作用。

古代的學者在對五行與五臟相關聯系方面已做了很多研究,如漢代張仲景以《臟腑經絡先后病脈證治第一》作為《金匱要略》的總論。宋代錢乙對兒科提倡五臟辨證,研制瀉白散、瀉青丸、瀉黃散等著名方劑,白、青、黃,分別代表著肺、肝、脾。金代張元素從臟腑出發,進行藥物研究著《臟腑藥式》,按五行五臟辨證用藥。明代樓英《醫學綱目》,即以臟腑為綱目歸類臨床復雜病證,而五臟六腑者,亦即五行也。樓氏曰:“晝讀夜思,廢飧忘寢者,三十余載,始悟千變萬化之病態,皆不出乎陰陽五行之病態。……五臟也,六腑也,十二經也,皆一五行也。”

鄧鐵濤贊同上述醫家的學說論點,并指出古人雖然已經認識到五行的中心實體是五臟,但仍沿用五行的理論框架受其束縛,存在著名實不符、內容與形式不統一的缺陷,這則需要我們去研究改進。

(二)中醫五行學說的內涵要改進提高發展中醫的五行學說,就要對其內涵進行探討。鄧氏認為,中醫的五行,飽含著辯證法的因素。例如五行的相生相克,就不單純是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木的問題;也不單純是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木的問題。五行相生相克,都是在相生的同時又寓有相克的關系,在相克中又寓有相生的關系,這兩個條件是正常現象所必須具備的。如果五行中只有相生而沒有相克,則不能維持正常的平衡;如果只有相克而沒有相生,則萬物無以化生。所以,兩者不能截然分開,必須生中有制,制中有生,相反相成,才能運行不息。

五行的任何一行都有生我、我生、克我、我克四個方面的關系,因而構成互相依存、互相制約的正常關系。例如腎水之精以養肝,肝木藏血以濟心。心火之熱以溫脾,脾土化生水谷精微以充肺,肺金清肅下行以助腎水,這就是它們互相資生的關系。而肺金清肅下行,可以抑制肝陽上亢;肝木的條達,可以疏泄脾土的壅滯;脾土的運化,可以制止腎水的泛濫;腎水的滋潤,可以防止心火的亢烈;心火的陽熱,可以制約肺金的清肅太過。這就是它們互相制約的關系。當這一關系失去平衡,互相資生或互相制約的某一環節出現偏差,就會發生疾病。為說明這一理論,鄧氏早于70年代初,曾繪畫五臟相關病機圖用于教學,現將圖中主要內容摘錄如下。

1肝病與他臟的關系。有肝木乘脾土、木火刑金、肝不藏血致心虛(木不生火)、木盛火熾(肝木過盛致心火熾盛)、肝虛及腎等病理變化。從上述可見,金本克木,但臨床上則多見木火刑金之證,較少見金乘木之證。肝木乘脾土所見為實證,而肝虛之證多及于腎。

2心病與他臟的關系。有火旺爍金、血不養肝、火不生土、心腎不交、引動相火下損腎陰等病理變化。從上述可見,心主火,腎主水,腎水本克心火,但兩者的關系卻可因心火引動肝火而損及腎陰,水與火宜交不宜分,所謂“陰平陽秘,精神乃治”,反映水火兩臟矛盾的統一。

3脾病與他臟的關系。有脾虛肺弱、土壅木郁、脾虛肝橫、心脾兩虛、土不制水等病理變化。從上述可見,土壅木郁、脾虛肝橫,均可以引致肝氣橫逆之證;土本克水,但脾虛反引致腎水上泛。脾病導致心肺病者,以虛證為多。

4肺病與他臟的關系。有逆傳心包、肺虛及脾引致痰水凌心、肺虛水泛、肺虛不能平木等病理變化。從上述可見,火本克金,但肺虛引致脾虛,使水飲凌心,心反受累;肺本為腎之母,但肺虛及脾、脾不制水,而使腎水泛濫,形成水腫;金本平木,但金虛不能平木,肝火易動,則證見肺虛肝盛。

5腎病與他臟的關系。腎為先天之本,病重、病久必及腎,傷害元陰元陽。主要病理變化有肺腎陰虛、腎陰虛肝陽亢、脾腎陽虛、腎水不能上濟心火、亡陰亡陽、陰陽離決等。從上述可見,腎在五臟中,其作用不亞于心臟。先天之本不能恢復,則病將不愈。腎陰與肺、肝之病比較密切,腎陽命門則與心、脾之病較密切。腎水實證較少,若有之則多屬膀胱。

從治療上看五行的生克關系,鄧氏經常引用《難經》“東方實西方虛,瀉南方補北方”的理論加以指導。一個肝木盛實、肺金虛弱的患者,應該如何論治?可以有三個方案:①平肝補肺;②平肝補脾;③瀉心補腎水。根據《難經》的意見,第三個方案最好,不論針灸或用藥都可以用這第四卷89個辦法。中醫有隔一隔二的治療方法,實受五行生克在診療上運用的影響,如果中醫治療有空洞的肺結核患者時,就想到應用“培土生金”的辦法,重用補脾的藥物,產生了效果,這就是“隔一”之治。又例如無黃疸型傳染性肝炎,中醫過去沒有這個病名,現在認識了這種病,根據中醫理論,這種病的病機多屬肝郁脾虛,治療原則上,一般用舒肝(疏肝)健脾(補脾)為主,使肝木舒暢而脾土旺盛。雖然目前中醫界對該病病機看法還不一致,但是在五行肝和脾的理論指導下,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,即治肝病者不能不顧及脾,治脾者不能不顧及肝,這些基本原則還是相同的。

五行學說除了臟腑相關外,還有五臟與五官四肢百骸的相互關系以及與自然界的相互關系。如肝開竅于目,木旺于春之類,在治療上都有實際意義,并有臨床治驗案例。

綜上所述,鄧氏以為中醫的五行學說,不應把它簡單地視為循環論、機械論,它既有豐富的內涵,同時也飽含著許多樸素辯證法思想。五行生克制化關系,實質上是臟腑組織器官之間、人與環境之間、體內各調節系統促進和制約之間的關系。五行學說指導臨床治療的過程,實質上是使人體遭到破壞的內穩狀態恢復正常的過程。但今天我們是否仍沿用“五行”這個名稱,則需要認真考慮。

首先,中醫五行學說雖來源于哲學但不等同于哲學。假哲理以言醫道,乃中醫學術特點之一。由于寓哲于醫,一些中醫基礎理論帶有哲學的色彩,義理玄妙,難以為現代讀者所接受,這正是我們要整理中醫基礎理論,使之系統化、規范化、現代化的原因之一。今天,中醫現代化的呼聲高了,我們何不及早剝去中醫“五行學說”的哲學外衣,還其“五臟相關學說”的科學內核之實呢?其次,中醫五行學說沒有停留在《內經》時代,其內容不斷發展充實,今天已處于從量變到質變的飛躍前夕,大量臨床研究、實驗研究、文獻研究的成果,已為五行學說正名五臟相關學說提供了依據。對于這點,大家都有共識:所謂五臟相關,就是指在人體大系統中,心、肝、脾、肺、腎及其相應的六腑、四肢、皮、毛、筋、脈、肉、五官七竅等組織器官分別組成五個臟腑系統。在生理情況下,本臟腑系統內部、臟腑系統與臟腑系統之間、臟腑系統與人體大系統之間、臟腑系統與自然界社會之間,存在著橫向、縱向和交叉的多維聯系,相互促進和制約,以發揮不同的功能,協調機體的正常活動;在病理情況下,五臟系統又相互影響。簡而言之曰:五臟相關。

(三)五臟相關說取代五行學說80年代后期,鄧氏正式提出:“五行學說應正名為五臟相關學說”。這主要是近二三十年來,他一直運用五臟相關的理論解決臨床難題,指導研究生進行臨床研究及實驗研究,研究的成果證實五臟相關學說的理論價值及實踐意義。

例如對冠心病的辨證論治。鄧氏認為冠心病其病位雖然在心,而與他臟相關密切。治一臟可以調四臟,調四臟可以治一臟,此即張景岳五臟之氣互為相使之意。處方則是健脾益氣的四君子湯及除痰的溫膽湯。調理脾胃可以安五臟,心與膽通,治心宜先溫膽,膽通則心自安,故溫膽湯成為鄧氏治療冠心病痰濕證的基本方。他的研究生梁德任,通過對50例冠心病病案資料分析,取得“臟腑相關學說治療冠心病”的科研成果。

又例如對充血性心力衰謁(心衰)的臨床研究,鄧氏指導研究生李南夷,通過45例心衰患者的臨床觀察及實驗研究,又總結出“五臟相關,以心為本”的理論。心衰病位在心,而與五臟第四卷90相關。在心衰發生發展過程中,肺、脾、腎、肝都起一定的作用,將心孤立起來就不能正確地認識心衰的病因病機。久患肺脹,失于肅降治節之功,通調水道不利,水津不布,痰水內結,則可遏傷心陽,阻塞心氣;久患腎病,腎虛火衰則水飲內停,上凌于心;久患脾病,不能為胃行其津液,氣血生化無源,脈道不利。心衰以心病為本,他臟為標,治療重點應調理心臟的陰陽氣血,并重視脾腎二臟,兼以益氣健脾,溫陽補腎。這一研究,為鄧氏治療心衰的兩個驗方———暖心膠囊、養心膠囊的中藥新藥開發,提供了理論依據。

用五臟相關學說取代五行學說,既可以繼承五行學說的精華,又可以賦予現代系統論的內容,體現中醫學整體觀的理論,解決中醫五行學說名實不符、內容與形式不統一的矛盾,使中醫的理論更易于為現代學者所理解掌握,有利于中醫臨床、教學、科研工作的開展。

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