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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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高血壓病的辨證論治——鄧鐵濤

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摘要:中醫無高血壓病之病名根據本病的主要癥狀及其發展過程屬于中醫之眩暈頭痛肝風中風等病證的范圍僅就文獻的論述與臨床實踐試論本病的病因病機與辨證論治如下

中醫無高血壓病之病名,根據本病的主要癥狀及其發展過程,屬于中醫之“眩暈”、“頭痛”、“肝風”、“中風”等病證的范圍。僅就文獻的論述與臨床實踐,試論本病的病因病機與辨證論治如下。

(一)病因病機

高血壓病的證候表現來看,其受病之臟主要屬于肝的病變。肝臟的特性,前人的描述:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽 醫學教 育網收集整理 。其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質,得柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有?”(見《臨證指南醫案·肝風》)足見肝臟之陰陽能相對的平衡則無病,而肝臟的陰陽得以平衡,又與其他各臟有密切的關系。


情志失節,心情失暢,惱怒與精神緊張,都足以傷肝,可出現肝陽過亢的高血壓,肝陽過亢的繼續發展,可以化風、化火而出現中風證候(腦血管意外)。肝陽過亢不已,可以傷陰傷腎,又進而出現陰陽兩虛的證候。

肝與腎的關系最為密切,前人用母(腎)與子(肝)形容兩者的關系。先天不足或生活失節而致腎陰虛,腎陰不足不能涵木引致肝陽偏亢,出現陰虛陽亢之高血壓。其發展亦可引起陰陽俱虛的高血壓或中風等證。

憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心,心脾受損,一方面可因痰濁上擾,土壅木郁,肝失條達而成高血壓;一方面脾陰不足,血失濡養,肺失肅降,肝氣橫逆而成高血壓。這一類高血壓,往往兼見心脾之證。

(二)辨證分型

1. 肝陽上亢

頭痛,頭暈,易怒,夜睡不寧,口苦或干,舌邊尖紅( 或如常),苔白或黃,脈弦有力。

2. 肝腎陰虛

眩暈,精神不振,記憶力減退,耳鳴,失眠,心悸,腰膝無力或盜汗,舌質紅嫩,苔少,脈弦細或細數。

3. 陰陽兩虛

頭暈,眼花,耳鳴,腰酸、腰痛,陽痿,遺精,夜尿,或自汗盜汗,舌淡嫩或嫩紅,苔白厚或薄白,脈虛弦或緊,或沉細尺弱。

4. 氣虛痰濁

眩暈,頭腦欠清醒,胸悶,食少,怠倦乏力,或惡心,吐痰,舌胖嫩,舌邊齒印,苔白厚油濁,脈弦滑,或虛大而滑。

(三)辨證論治

本病與肝的關系至為密切,調肝為治療高血壓病的重要一環,但治肝不一定限于肝經之藥。清代王旭高《 西溪書屋夜話錄》對于肝氣、肝火、肝風的療法共 30 法,用藥頗廣,值得參考。王氏治肝,以肝氣、肝火、肝風辨證。王氏說:“內風多從火出,氣有余便是火,余故曰肝氣、肝風、肝火三者同證異名,但為病不同,治法亦異耳。”所以王氏治肝之法雖多,而偏重于清滋。肝氣、肝風、肝火之證,不等于只屬于高血壓,但其中一些治法,已為后世所采用。如:“肝風初起,頭目昏眩,用熄風和陽法,羚羊、丹皮、甘菊、鉤藤、決明、白蒺藜,即涼肝是也。……如熄風和陽不效,當以熄風潛陽,如牡蠣、生地、女貞子、玄參、白芍、菊花、阿膠,即滋肝法是也。……如水虧而肝火盛,清之不應,當益腎水,乃虛則補母之法,如六味丸、大補陰丸之類。亦乙癸同源之義也”。

清代醫家葉天士早已對肝風一類病有較豐富的經驗。如華岫云為葉天士醫案立“肝風”一證,總結葉氏治肝風之法,華云:“先生治法,所謂緩肝之急以熄風,滋腎之液以驅熱。……是介以潛之,酸以收之,厚味以填之,或用清上實下之法。若由思慮勞身心過動,風陽內擾則用酸棗仁湯之類;若由動怒郁勃,痰火交熾則用二陳龍薈之屬。風木過動必犯中宮,則嘔吐不食,法用泄肝安胃,或填補陽明。其他如辛甘化風、甘酸化陰、清金平木,種種治法未能備敘。”這些論述,對于高血壓的治療都值得重視和參考。

總之,治療高血壓,治肝是重要的一環,但疾病變化多端,不能執一,應辨證論治。根據上述辨證,筆者常用之治法如下:

1. 肝陽上亢,宜平肝潛陽

用石決牡蠣湯(自訂方):石決明(先煎)30克,生牡蠣(先煎)30克,白芍15克,牛膝15克,鉤藤15克,蓮子心6克,蓮須10克。

此方用介類之石決、牡蠣以平肝潛陽為主藥,鉤藤、白芍平肝熄風為輔藥,蓮子心清心平肝,蓮須益腎固精為佐,牛膝下行為使藥。如苔黃、脈數有力加黃芩;若兼陽明實熱便秘者,可加大黃之類瀉其實熱;苔厚膩去蓮須加茯苓、澤瀉;頭痛甚屬熱者加菊花或龍膽草;頭暈甚加明天麻;失眠加夜交藤或酸棗仁。

2. 肝腎陰虛,宜滋腎養肝

用蓮椹湯(自訂方):蓮須12克、桑椹子12克、女貞子12克、旱蓮草12克、山藥15克、龜板(先煎)30克、牛膝15克。此方以蓮須、桑椹、女貞、旱蓮草滋養肝腎為主藥;山藥、龜板、生牡蠣為輔藥;牛膝為使藥。氣虛加太子參;舌光無苔加麥冬、生地;失眠心悸加酸棗仁、柏子仁。

3. 陰陽兩虛,宜補肝腎潛陽

方用肝腎雙補湯(自訂方):桑寄生30克、首烏24克、川芎9克、淫羊藿9克、玉米須30克、杜仲9克、磁石(先煎)30克,生龍骨(先煎)30 克。若兼氣虛加黃芪30克,若以腎陽虛為主者,用附桂十味湯(肉桂3 克、熟附 10 克、黃精 20克、桑椹10克、丹皮9克、云苓10克、澤瀉10克、蓮須12克、玉米須30克、牛膝9克)。若腎陽虛甚兼浮腫者,用真武湯加黃芪30克、杜仲12克。

4. 氣虛痰濁,宜健脾益氣

用赭決九味湯(自訂方):黃芪30克、黨參15克、陳皮6克、法半夏12克、云苓15克、代赭石(先煎)30克、草決明24克、白術9克、甘草2克。

重用黃芪合六君子湯補氣以除痰濁,配以赭石、決明子以降逆平肝。若兼肝腎陰虛者加首烏、桑椹、女貞之屬,若兼腎陽虛者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之屬,若兼血瘀者加川芎、丹參之屬。

以上對辨證論治的一些體會,很不成熟。若從預防與比較系統徹底的治療來說,應針對病因病機采取綜合措施。

(1)調節情志 本病與精神因素,工作緊張關系較大,對患者的精神環境與工作安排十分重要。當然患者的內因是決定的因素,因此做好病人的思想與注意勞逸結合,是一個重要的措施。飲食與生活上的調節都很重要。

(2)體育療法 如氣功、太極拳,已證明是行之有效的方法。不論預防與治療,都有可靠的作用。

(3)中西并用 中西結合治療也是需要的,西藥療效快,中藥療效慢但比較鞏固。可以因勢結合使用。如見高血壓危象,先用西藥或針灸(針刺太沖穴用瀉法可治高血壓危象) 控制,然后中西并用。對頑固之高血壓亦宜中西并用,至一定時期然后才純用中藥。

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