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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李蔚普給初學中醫者的十封信——中醫的病因、病理值得學習

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摘要:要學習中醫要掌握中醫知識的話那就除了現代的醫學科學知識外還應該著重學習中醫病因病理知識因為解剖生理病因病理和診斷治療這是一整套的東酉拆散了就會牛頭不對馬嘴道理是很顯然的

朋友們:

在第三次通信中我曾提到學習中醫解剖生理知識,有時要結合學習中醫病理及治療知識。中醫的病因病理知識值得學習嗎?

我們知道:由于現代醫學的發展,許多疾病的原因及病理變化,大都認識得很清楚了。在我們的生括中,什么細菌呀、原蟲呀,大都聽得很熟悉了。如果有機會的話,我們還可以在顯微鏡下親自檢閱痢疾阿米巴的活動,檢閱血吸蟲毛蚴的破卵而出。或者在解剖室中看到肝癌病人的巨大變壞了的肝臟等等。這都是千真萬確的科學知識,是不容懷疑的,也是應該學習的。

但是如果要學習中醫,要掌握中醫知識的話,那就除了現代的醫學科學知識外,還應該著重學習中醫病因、病理知識。因為解剖生理、病因病理和診斷治療這是一整套的東酉,拆散了就會牛頭不對馬嘴,道理是很顯然的。

中醫對于病因的見解,簡單地說就是所謂:“外感于六氣,內傷于七情”。“六氣”包括一切自然界的致病因素,“七情”包括一切社會性的致病因素。

上面曾經一再提到過:在古代農業生產的條件下,自然界氣候;季節的變化,對于當時的生產。生活有著決定性的影響。從過一現實情況出發,所以古人認為自然界氣候、季節的變化,對于疾病的發生和發展,有著重要的關系。

古人對于氣候季節的變化,當然是從兩方面求看的。從正面看,看到了它對于生產的促進,從反面看,也看到了它對于生產的災害。所以古人比如說:“如水能載舟,亦能覆舟”。那么氣候季節變化對于疾病發生,是怎樣引起的呢?歸納來說,不外乎兩點:其一是“當令”的遲、早,其二是太過、不及。

四時氣候的一般規律是春溫、夏暑、秋涼、冬寒。如果到了春天,氣候不是溫和,而是像嚴冬-樣的酷冷,這就叫“至而未至”,如果春天溫和太過,甚至像暑天-樣酷熱,這就叫“至而太過”。這都不利于人類生活,有利于疾病的發生、發展,古人稱這種災害性的氣候為“六淫”,為“時行之氣”,認為這是引起疾病大流行的一個重要因素。從今天的知識來衡量,它仍然有一定的正確性。

進一步說,中醫所說的六淫,還不僅僅表現在氣候本身上,經過古代醫學家的加工,所謂六淫,有它各自的特性或特征,有它的具體臨床類型,有它的兼涉和分化等等,這些涵義遠遠超過了氣候變化的本身。

六淫的特性或特征是怎樣的呢?古人的解說并不具體,而帶有一些抽象的概括。如說“風”性動而疏泄,善行而數變;“寒”性凝斂;“濕”性黏膩濡滯;“燥”性干勁;“暑”兼濕熱,多穢濁;“火”性燔灼等。這些抽象的解釋,需要細細地體會,尤其是要結合臨床類型來體會它。比如說手足搐溺、角弓反張、口眼歪斜等等癥狀,中醫統統歸入“風”病一類,因為它們符合”風”的變化大和動蕩不定的特性;比如說惡寒、蜷臥、遍身皮膚汗孔瑟縮顯得像雞皮一樣,甚至牙齒亂顫等等癥狀,中醫統統歸入“寒”病一類,因為它們符合寒的收斂、凝聚的特性;又此如說:“溫病條辨”中把“頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦而濡、面色淡黃、胸悶不饑、午后身熱、狀若陰虛、病難速已”這一系列的癥狀,創造性地給它一個病名,叫作“濕溫”。為什么“溫病條辯”的作者這樣叫法呢?有沒有根據呢?可以肯定這樣叫是有根據的,根據就在于掌握了六淫的特性。吳鞠通先生自己解釋道:頭痛惡寒、身重疼痛、似乎像“傷寒”,但脈弦細而濡,就證明它決不是傷寒(寒性凝斂、脈應當“緊”,現在脈卻是-種軟性的濡脈,剛好同傷寒相反,所以斷它決非傷寒);舌白不渴、面色淡黃、也不像傷暑之偏于火者(傷暑也會惡寒、頭痛、身重,但暑兼濕熱,如果偏于火者,它就應該有舌赤、大渴、面赤、大汗等癥狀,現在卻是舌白不渴、面色淡黃,所以斷定不是傷暑中的火癥)。胸悶不饑、是濕閉清道,午后身熱,固濕是陰邪,由長夏而來,其來也漸,且其性氤氳黏溺,不像寒邪之一汗即已,熱邪的一涼即退,而確求速效(這是從正面解釋它屬濕屬溫的理由)。”從這里使我們體會到:要作中醫外感病的診斷,首先就要抓住六淫特點,如果我們不懂得這一條道理,那就只有死記條文,死記癥候,而缺乏定見,缺乏一種獨立思考的定見。

六淫本來有一定的季節性,那一個季節便出現那一種“淫”,但經過醫學家加工的“六淫”,在臨床上有它另外的意義,它代表了不同的癥候類型。當然在這里又給附加了一些東西,如中醫所常用以作為病癥分類的“表里虛實”等。拿“風”來說,有“在表”的風,它就是平常所說的傷風感冒。也有“內風”,這就是平常所說的“中風”、半身不遂等。拿“寒”來說,有“寒實”、有“虛寒”,前者大便不通而不能單用大黃,芒硝,必須配合附子、干姜;后者絕不能用-些兒寒涼藥,完全要用溫補;其他各“淫”,也都是經過“評比”而分化為各種不同的類型,(這個問題,以后我們還要談)。因此我們學習中醫病因知識中的“六淫”,還要很好地結合它的臨床學來體會,否則便會變成-番空洞的大道理,而沒有實際的應用價值。

六淫雖然是致病因素的重要-面,但它僅僅是一面而不是全面。正如俗話說的:“一個巴掌拍不響”,單有六淫作怪,而人體本身無隙可乘時,疾病還是不能發生發展起來的。“內經”里面許多地方強調人的主觀能動性,說“正氣存內,邪不可干”,說“邪之所湊,其氣必虛”;“勇者氣行即巳,怯者著而成病”,這是正確的。假如人身有隙可乘,同一致病因素,為什么又會出現不同的癥候類型呢?這也要結合病人的主觀條件來看,在許多主觀條件中,中醫十分重視“體質”的因素,認為六淫會隨著人的體質而轉化,用中醫最簡單的術語說來,就是所謂“從陽化熱,從陰化寒”。假若陽氣旺盛的體質,得病后容易表現“熱證”,而陰氣太過的體質,得病后卻容易表現為“寒證”。因此學習中醫病因學說,還要結合中醫關于體質分類的方法。

關于致病因素的另一個大部門一社會性因素,近年來大家都學習過馬列主義,又多少知道一些巴甫洛夫學說,對精神異常給疾病的影響已無多大懷疑,這里不打算多談,這里只說明一點,即中醫對精神性致病因素劃分為幾個臟腑主管:所謂“喜笑傷心、思慮傷脾、惱怒傷肝、憂愁傷肺、驚恐傷腎”,而且每一種情緒波動又按它的程度劃分為若干等級,如惱怒傷肝,中醫有“伐肝”、“抑肝”、“平肝”、“清肝”、“柔肝”、“疏肝”等許多方法。這些方法和情緒波動的程度有著直接的關系,重的需要“伐”、需要“抑”,輕的就只要“柔”、“疏”即可了。

有關中醫病因知識的學習問題,就談這一點;下面再談談有關中醫病理知識的學習問題。

在古代封建社會條件下,中醫缺少病理解剖的機會,有關病理方面的知識,大多只能從一些外在的表現來觀察。它所用以說明這些知識的術語,也比較貧乏一些。一般說來:中醫認

為致病因子作用于人體以后,首先是傷及人體的最外一層,其次再由皮膚而肌肉,由肌肉而筋骨,由筋骨而臟腑。內經說“善治病者治皮毛,其次治經絡”。如果等到病邪深入臟腑再治,那就會焦頭爛額了,這是把人體從解剖面來觀察的。

從人體各方面來觀察疾病的病理變化,還有三陰三陽這一方面。古代解剖系統中三陰三陽的地位很高,它不但概括了整個的肌體,也概括臟腑,同時還概括了臟腑與肌體的聯系問題。所以古人在臟腑之外,很強調經絡的重要,說什么“不識臟腑經絡,開口動手便錯”。如果按照經絡的層次來看,“太陽”主最表一層,“陽明”主肌肉一層,“少陽”主半表半里一層。三陰-“太陰”、“少陰”、“厥陰”都屬里,而太陰是偏近于外面的,稱為里中之表;厥陰是最深入的,稱為里中之里;“少陰”的地位和“少陽”差不多,介乎兩者之間。根據這樣的編排,我們就可以理解為什么“內經”里面講傷寒傳變的次第是:“一日太陽、二日陽明、三日少陽、四日太陰、五日少陰、六日厥陰”了;同樣我們也就可以理解張仲景“傷寒論”將急性發熱病分為六經,而按照內經既定的次序了。當然疾病的發展也會有些例外,古人對這些例外,或稱為“直中”、或稱為“合病”、“并病”,基本上解決了這些矛盾。

明清兩代的溫病學家則特別重視從人體的縱剖面來觀察病理變化,這就是著名的“溫病須究三焦”學說的中心論點。溫病學者認為溫邪由口鼻而入,它首先侵襲的是上焦,在手太陰“肺”,以后才逐漸發展波及中焦、下焦,三焦也概括了臟腑、肌體或某些整體性的機能活動。近百年來“三焦”在中醫病理學說中的地位顯然提得很高了,有人批評溫病學家的“傷寒由表入里,須橫看;溫病由上而下,須豎看”,以為“六經”即可概括“三焦”,否認三焦學說的進步性,其實這是一種偏見。如果平心靜氣一些,承認病邪“由口鼻入”較”由肌表入”為合理,那我們就必然會同意病溫學家的主張了。

不過無論六經也好、三焦也好,它都比較適宜于說明急性發熱病;如果要廣泛適應于各種急慢性病,那就又以比六經三焦更有概括意義的“氣分”、“血分”為合適了。所謂“氣分”一般指機能性病變而言;“血分”指器質性病變而言。它廣泛適應于各系統疾病。“內經”里面曾把各個系統病癥歸納為“氣分”(是動病)“血分”(所生病)兩大類,可以概見。

臟腑的生克關系,也是中醫病理學說中的一大部門。中醫認為某一臟腑有病,不僅僅影響它自己本身,而且還影響到它遠隔的相關臟腑。我們在第三次通信中曾經簡單提到這一點,可以參考。

學習中醫的病理知識,我以為掌握了六經、三焦、氣血、生克等幾點,大致已差不多了;有人把八綱“陰陽、表里、寒熱、虛實”等劃在病理范圍內來討論,我以為不大合適,因為這主要是“辨證”-診斷方面的問題,不是專從疾病傷及臟腑來討論的。

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