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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李蔚普給初學中醫者的十封信——怎樣學習中醫關于解剖生理

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摘要:中醫在二千多年前的成熟階段便開始有了比較系統的解剖生理知識對于人體重要臟器的構造與機能大都有了一定的認識但由于時代的局限性古代的解剖生理知識是和現代解剖生理知識有著一定距離的

朋友們:

醫學是以“人”為對象的學問。要學醫,首先就要懂得人體的構造、機能和它們的道理-這就是所謂“解剖生理學”。

中醫在二千多年前的成熟階段,便開始有了比較系統的解剖生理知識,對于人體重要臟器的構造與機能,大都有了一定的認識。但由于時代的局限性,古代的解剖生理知識,是和現代解剖生理知識,有著一定距離的。如果我們不了解事物的歷史發展,把今天大家所熟知的解剖生理知識,硬套在古代解剖生理知識上,那就必然會搞得自己頭昏腦脹,增加學習上的困難。

這里我先講一件故事:

二十多年前我得了肺病,吐血、失眠,煩躁不安。那時我已讀過初中,學過了“生理衛生學”,懂得了一些關于人的知識。但我大哥卻帶我去看中醫,中醫老先生在診察之后,和我哥哥說我的“肝火很旺”。我聽了這句話,登時向老先生耍起態度來,聲色俱厲地質問他:“肝在那里,你知道不知道?肝怎么會有火?真是…”。當時弄得不歡而散,大哥深深責怪我太粗暴了,我總不服氣。

以后我自己學了中醫,我才恍然知道這位老先生所講的話,確實并無錯誤。問題在于他所講的“肝”,是古代解剖生理知識中的“肝”。而我當時心目中的“肝”,卻是現在解剖生理知識中的“肝”。我沒有了解兩者界說不同,便粗暴質問老先生,正說明我那時年幼無知,也說明了學習中醫,如果不弄清楚它自己一套解剖生理知識,是會大碰釘子的。

中醫自己確有一套解剖生理知識,這里簡單談幾點:

(一)五臟六腑的機能問題:古代解剖生理知識中,雖然對于人的整體構造(包括皮膚、肌肉、骨骼及內臟等),都有過觀察和討論,但一般所重視的,主要是“五臟六腑”,其中又以五臟為中心。

所謂“五臟”,即心、肝、脾、肺、腎。“心”是管血脈的,是生血的機構。但在許多場合,它又是管思維活動的。即是說古代所說的“心”,有兩重職責,一重相當于現代所說的“心”,管血脈、管血液循環;另一重又相當于現代所說的“腦”,管思想意識、管精神狀態。

古代所說的“肝”,也有兩重職責:一重相當于現代的“肝”,管血液儲藏;另-重又相當于現代所說的“腦”,管精神活動的某一部分(“肝志為怒”。”怒”是一種精神活動,古人認為這是歸肝所管的)。

古代所謂的脾,也有兩重職責:一重相當于現代所說的腸胃,具有消化、吸收等機能;另-重也兼管精神活動的某一部分(脾主思。“思”是一種精神活動,古人劃歸“脾”管)。

古代所說的“肺”,大致和現代所說的肺差不多,主要管理呼吸機能,但它又管所謂全身的“氣化”。這種氣化似乎指全身的一種活力而言,難以確指它相當現代那一個臟器。另外也有把精神活動的某一部份劃歸肺管的,所謂“肺臟魄”。“魄”似指低級中樞的部分活動。

古代所說的“腎”,也有多種職責,主要是管生殖機能,相當于現代男女的生殖系統。但它也管精神活動的一部分,所謂“腎藏志”、“腎主恐”;有些頭昏、眼花、腰痛、腳軟的神經衰弱癥,中醫稱為“腎虛”,就說明這一點。

“腎”在中醫解剖生理中的地位是很高的。有的學者甚至把它的地位擺在“心”之上,認為“腎主元陽”,主一身的“火化”。所謂“元陽”、“火化”,似乎指機體中-種最根本的動力而言。

所謂“六腑”即大腸、小腸、膀胱、膽、三焦、膻中(即心包絡)。其中大腸、小腸、膀胱的機能和現代的見解,大致差不多;“膽”也管精神活動的-部分,古代認為它主“決斷”;“三焦”的意義很廣泛,大致以管體液分布流行為主;“膻中”是古人設想保衛心臟的外圍,也管-些精神活動方面的工作。

總之,古代解剖生理知識和現代的知識有著一定距離,界說不完全一樣,不能等同齊觀。

(二)臟腑的互相聯系和制約問題:古人認為人是一個有機的整體,各個臟腑有分工也有合作,有聯系也有制約,這些關系主要是通過陰陽五行的學說來表達的。

古人以五行為世界萬物的基本因素,它表現在五臟方面,則心屬火、肝屬木、脾屬土、肺屬金、腎屬水,這樣先給五臟打上五行的烙印,然后再在這基礎上建立起相生相克(相生即相互聯系,相克即相互制約)的關系來。

根據五行的說法,臟腑相生相克關系具體是:心(火)生脾(土)、脾(土)生肺(金)、肺(金)生腎(水)、腎(水)生肝(木)、肝(木)生心(火),心(火)克肺(金)、肺(金)克肝(木)、肝(木)克脾(土>、脾(土)克腎(水)、腎(水)克心(火)。如果拿母子關系來比擬,所生的稱為“母”,被生的稱為“子”,如心是脾母,肺是脾子等。

除了五行的配置外,還有陰陽學說來說明相互間的關系;古人認為五臟為陰,六腑為陽,陰陽是互相配合的。具體地說:心配包絡小腸、肝配膽、脾配胃、肺配大腸、腎配三焦、膀胱。如果拿夫妻關系來比擬,五臟是“妻”,六腑是“夫”;而心、腎二臟好像是一妻多夫。

這樣的分配和聯系、制約關系,或者說“母子”,“夫妻”的關系,到底有沒有實用價值呢?我說“有”,而且主要應從臨床實用方面去體會它。舉例說:中醫認為一個人害肺病,不應該專注意治肺本身,而應該根據不同情況,區別對待。如果在急性期,各種炎癥很突出,這時就應該設法降心火。而平肝木又可減輕心火,即間接減輕肺的負擔,這種辦法含有“釜底抽薪”的意義,比見肺病治肺,要高一些;如果在肺病的慢性期,病程經過相當長久,各方面都顯得得耗損很大,這時就應該設法補脾胃,補腎火,因為補脾土可以生肺金,補腎火可生脾土,即間接增強肺的機能,這種辦法含有“雪中送炭”的意義,也比看見肺病只知道專治肺的高明一些。總之應該從臨床實用方面去體會它,才能避免鉆牛角尖的錯誤。

(三)臟腑和周圍環境的關系問題:古人從現實生活體驗中,發現人體和周圍環境是密切相關而不可孤立的,因此產生了“天人合一”等的學術思想。

在古代農業社會中,周圍環境和人類生產、生活最有關系的,莫過于氣候的變化,季節的流過。根據這一點,所以古人把六氣(風、塞、熱、濕、燥、火)、四時(春、夏、秋、冬)也用配置的方法,和人的五臟六腑及肌體等等密切的掛上丁勾。古人把六氣中的“風”和四時中的春季,分配給“肝”;把“熱”和夏季,分配給“心”;“濕”和長夏分配給“脾”;“燥”和秋季分配給“肺”;“寒”和冬季分配給“腎”。經過這樣掛勾,五臟又有了新的意義,它不僅僅代表解剖生理上的臟腑了,而有了-種屬于病理范疇的含義。內經里面說:“諸風掉眩,皆屬于肝,諸氣膹郁,皆屬于肺,諸濕腫滿,皆屬于脾,諸痛瘡瘍,皆屬于火,諸寒收引,皆屬于腎”。這就是就各種病象(風、寒、燥、濕等都是病象的綜合概括),都有它一定的從屬的臟腑,治療這種病象應該抓住它所主管的臟腑,這是一個關鍵性的環節;同時春季是”肝”當家,冬季是”腎”當家,這就要求在處理各種疾病時,適當照顧它的當家人,含有衛生和預防為主的意義。

從這一方面來看,我們學習中醫關于解剖生理知識時,有時還要結合病理和治療去看它,不能停留在“解剖生理就是解剖生理”這一點上。

此外中醫所說的一些解剖生理名詞,往往還牽涉到很多方面,如”傷寒論”中所說的”六經”,它可以作為經洛看,又可以作為急性發病六個階段或癥候類型看,”溫病條辨”中所說的”三焦”也是如此,又如”傷寒論”中所說的”心下”并不是確指心的下面,而是指上腹部(當胃的部位)而言,所說”熱結膀胱”的”膀胱”,并不是指真正的膀胱,而是泛指小腹部(當膀胱所處的局部)而言;所說”胃中有燥屎五六枚”的”胃”中,并不是真正的胃,而是泛指大腹部(相當于大腸所處的部位)而言。像這些問題,如果不細心體察,便難免以辭害意,望書興嘆了。

中醫關于解剖生理的書,可參考“難經”、宋慈“洗冤錄”、張景岳“張氏類經”附翼“臟腑類”、王清任“醫林改錯”、唐容川“醫經精義”。近人李聰甫著”中醫生理學之研究”亦可參考。

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