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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李蔚普給初學中醫者的十封信——怎樣學習湯頭和本草?

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摘要:在我們學習中醫的朋友們中有許多人是從學習本草即中藥和湯頭即方劑開始的這種學習方法對不對呢

朋友們:

在我們學習中醫的朋友們中,有許多人是從學習“本草”(即中藥)和“湯頭”(即方劑)開始的。這種學習方法對不對呢?我說又對,又不對。

我在第一封信中,曾經提到:學習應該根據自己的文化水平,如果自己文化水平不太高,那么先學習一些簡單的中藥知識,再求深造,未嘗不是一個辦法,如果自己的水平較高的話,那就先應該弄清楚中醫關于解剖生理、病因、病理、辨證、治則等方面的知識,再求學習本草、湯頭,這樣對本草、湯頭才能運用自如,不致死于句下。

但是,假是自己的文化水平低,開始時就從本草、湯頭入手,也還要知道一些關于中醫解剖、生理、病因、病理等方面的知識;因為本草上講的“性味”,是根據中醫辨證綱領來劃分的,性味“苦寒”就是說它能適應“熱證”、“實證”;性味“甘溫”,就是說它能適應“虛證”、“寒證”,因此讀本草不能不牽涉到一些辨證問題;本草書上寫著某藥入某經、某臟、氣分、血分,這就牽涉到中醫的解剖生理知識,對這方面毫無所知,就想理解它的實際意義,是不可能的事;又此如說湯頭里面說某方發表,但發表的方劑很多,什么情況下該用麻黃湯,什么情況下該用九味羌活湯,什么情況下該用參蘇飲,不能不牽涉到中醫的辨證和治則問題。總之,學習本草和湯頭,不能孤立起來,需要了解-些有關的東酉才能學得進去。

單從本草本身的學習來看,有那些問題值得注意呢?我以為下面幾點值得參考:


(一)藥物的性味。中醫重視藥物的性味,就同現代醫藥學家重視藥物的有效成分一樣。古代醫學家這樣看法和他們當時的現實生活情況相聯系的.我們知道在以往小農經濟的生產條件下,自然科學不可能為醫藥學家提供關于藥物有效成分的正確數據,當時的醫藥學家不得不從藥物的氣味與療效的關系中,逐漸總結出一套以藥物性味為主的藥理學,以掌握其對治療作用的普遍性和特殊性。有了這一套藥理學,就可據以推測許多未經累積大量經驗的藥物的效用,因此它大大擴大了藥物學的領城。

中藥的性味說法,雖然還有它-定局限性,但在中藥的科學研究還處在青黃不接的今天,依然有它的重要價值;有些本草書片面求新,只有化學成分的記載,而不屑記載它原有一套關于性味的知識,這就給青年朋友學習中藥以一些不健康的影響;也有些青年朋友不知道中藥和中醫的密切關系,“西醫為體、中藥為用”,把現代醫學生硬的和中藥結合在一起,便以為“前進”,這是不正確的。藥物的性味,古人還劃分了很多很多的等級,如以“辛”為突出的藥物,古人分辨“辛竄、辛烈、辛熱、辛燥、辛溫、辛散、辛開、辛通、辛潤、辛涼”等等許多不同情況;如以“寒”性為突出的藥物,則辨出“大寒、寒、微寒”等等不同的等級,這些地方,正顯示著藥物的特殊治療作用,為我們研究中藥有效成分提供了大量數據,所以我們對于中藥性味,最宜仔細體會比較,不要得其一般而遺具體。

(二)藥物的入經入臟。中藥書中對某藥入某經、某一臟腑的記載頗多,如張潔古“臟腑藥式”一書,就完全按臟腑為綱領,把關于這-臟一腑的藥物列舉出來,其他如“本草綱目”、“本草求真”等書,也都有專章討論,可見古代醫學家對這方面的知識相當豐富。

現在有一些人學習本草誤以這些知識“不科學”,以為藥物被吸收以后當輸及全身,怎么能專入某一經,某一臟腑呢?其實這是一種誤解,藥物被吸收以后雖然輸及全身,但它對某一經某一臟腑,是可以有它自己的特殊選擇性的,而且中醫所稱的經絡、臟腑,有著多方面的意義(參考第三封信),和今天的概念并不完全相同,中藥書上所說的某藥入某經某臟,就其本質意義來說,似乎在于說明某藥對那些疾病較有效,因此我們丟開這些知識來學習中藥,顯然不是聰明的辦法。

(三)藥物的主治。本草上對于某一藥物主治何病、何癥,往住占用了很大篇幅,初學本草的朋友對這-部分的知識特別感到有趣,甚至下死工夫去記熟它,這是好的-面;但是中藥的適用,往往不限于它的“主治”,甚至和它的“主治”有時看來是“風馬牛不相及”的,反而奏了效,因此有人說中藥的應用漫無標準,批評它為“圓珠在手,活動隨人”,抹煞了藥物的個性,學習中藥的朋友也漸漸對這些主治感到不信任了,覺得無所適從。

中藥的應用是不是漫無標準呢?肯定說“有標準”,而不是“漫無標準”,它的標準在那里呢?主要是根據“性味”,有時結合“入經”,而不是死板的根據“主治”。中醫對同一疾病可以應用不同的藥物,同-藥物又可應用于不同的疾病,它的竅門在那里呢?就在于“辨證準確,性味相投”,而不在于“主治”,凡有臨床經驗的人都知道這-條,并非什么奇怪的事。這樣說來,中藥書上有關主治的條文,是不是可以統統不要學了呢?不能這樣極端,我們認為可以學,并且應該學,但要結合它的性味、入經。在以性味為主的原則下學習主治,不但不會妨妨礙什么,相反地只會更加加強療效。比如說麻黃主治喘癥,而麻黃的性味是辛溫的,如果有寒邪康表引起作喘,應用麻黃就會十分有益,反之肺有伏火或其他原因引起的喘癥,雖然麻黃主治喘癥,也只好丟開一邊了。

至于學習湯頭,這里也提供幾點意見:

首先,我們要注意的當然是湯頭的組織問題,即所謂“君臣佐使”。一個方子什么是“君”,什么是“臣”,是決定于病因、病理及辨證的。“內經”里面提出的原則:“風淫于內、治以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之、以辛散之;熱淫于內,治以咸寒、佐以苦甘、以酸收之、以苦發之,……”

其中“風”、“熱”指的是病因,也可以說是“證”,而“辛涼”、“咸寒”,則是“君”,是解決“風”、“熱”的主力軍,其余則是佐使。

不過關于“使”藥問題,發展到宋元以后,出現了一種機械的“引經報使”學說,肺病一定要用入肺經的藥為使,脾病一定要用入脾經的藥為使,未免使方劑學誤入歧途。

其次,我們要注意方劑的“立法”。我這里所說的“立法”,是指根據藥性味而綜合起來的“法”,以“溫病條辨”為例:

銀翹散是辛涼法;玉女煎去牛膝、熟地、加玄參、細生地方是“辛涼合甘寒法”;梔子鼓湯是“酸苦法”;消暑益氣湯是“辛甘化陽、酸甘化陰復法”;新加香薷飲是“辛溫復辛涼法”;生脈散是“酸甘化陰法”。這些“法”體現了方劑的性味特點,我們掌握這些特點,便能像掌握某一藥物-樣,靈活羅用于許多病癥,而不必限于的它“主治”。如果不懂這些“法”,雖然記誦了千百條湯頭,到臨床上還是窮于應付的。

再次,關于藥物的配伍,也是我們學習中所需要注意的問題。在中醫看來,藥物的“個性”在不同的配伍條件下可被改變,如當歸配黃芪則補血,配芍藥則和血,配大黃則破血;麻黃配桂枝則發汗,配石膏則行水,配射干則定喘;又如五味子 配細辛,一收一斂,斂肺鎮咳而不礙邪;柴胡配青皮,-升一降,疏肝郁而不嫌克伐等等。這些都是從豐富的臨床經驗中所提煉出來的東西,值得很好體味。

此較通俗的本草書和湯頭書,一般推薦汪昂的“本草備要”和“湯頭歌訣”。但“湯頭歌訣”缺少關于溫病方面的湯頭,近人嚴蒼山曾加以增訂(上海衛生出版社出版),較汪昂的更為完備實用。

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