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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李蔚普給初學中醫者的十封信——談外感和雜病

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摘要:中醫對于疾病的分類方法雖然很多但大的分類只有兩種一種是按病因的分類法所謂風病熱病寒暑病燥病濕病等等另一種按病理的分類法所謂太陽經病陽明經病少陽經病少陰病厥陰病以及氣分血分等等

朋友們:

中醫對于疾病的分類方法雖然很多,但大的分類只有兩種;一種是按病因的分類法,所謂風病、熱病、寒病、暑病、燥病、濕病等等;另一種按病理的分類法,所謂太陽經病、陽明經病、少陽經病、少陰病、厥陰病以及氣分、血分等等。凡按前一種方法分類而又以整體性病變為主的疾病,被稱為外感病;凡按后一類方法分類而又以某一經、某一臟腑病變為主的疾病,被稱為內傷雜病,兩者的分界是怎樣的呢?一般說來:外感病初起多有“表證”,內傷雜病多無表證:外傷病多傳變,由某-經而迅速轉入他經,內傷雜病少傳變,或始終只在某-經、某一臟腑。

外感和雜病的分類,不僅是為了便于認識疾病,便于研究疾病,主要還是便于臨床治療。

我們假如去臨床,對于病人所患的疾病,首先就是弄清楚它是外感還是內傷雜證。張仲景所著“傷寒論”,是針對外感病來討論的,“金匱要略”是針對內傷雜病來討論的。有人把“傷寒論”和“金匱要略”合起來稱為“傷寒雜病論”,這樣似乎對這兩害的內容更加明確一些,雖然有些人主張以傷寒法治雜病,但雜病究竟有雜病的特點,傷寒法并不能代替雜病法,否則的話,“金匱要略”也可以不要了。

一般說來,外感病由于病邪侵犯人體的時間很短促,消耗人體精力尚不顯著,相反地人體對于病邪的抵抗正處在一個高潮中,這時從整個的病理生理傾向-辨證上來看,主要是“邪實”,而不是“正虛”。根據這一特點,所以治療方針,主要是以“驅邪”為主,“邪”去“正”自安;如果因循瞻顧,在攻邪藥中,又加上很多扶正藥,反而會助長邪氣的上升,所以一般在外感高潮中,忌用參、朮、歸、芪等補藥(當然也有一些素來虛弱的病人,一旦受外感病的侵襲,抵抗力相當薄弱,邪實、正虛,參、芪又在所不忌)。

內傷雜病均由病邪淹纏日久而起,消耗人體精力很大,雖然有一些病人對于病邪的抵抗,仍然表現出波浪式。的“高潮”,但往往這僅僅是-種虛性興奮,實質上并不同于外感病的真正的高潮,這時從整個病理生理傾向-辨證上來看,主要是“正虛”,而不是“邪實”,根據這一特點,所以治療方法,主要是以扶正為主,正勝邪自衰,同時由于內傷雜病系積漸而成,它的恢復也應該是逐漸恢復的,不能求其速效。

清代名醫吳鞠通先生曾總結外感、內傷病治療的基本原則說:“治外感如將,拾內傷如相”。這確是兩句名言,值得深刻體味。

我們學習中醫文獻里面關于外感和內傷的知識,不能專從名詞上去理解。“六淫”雖然屬于外感病的范圍(這我們在第四次通信中巳經談過了),但六淫的“名詞”并不專屬于外感,因為古代對于人體由于其他各種復雜的病理生理過程所造成的各種不同反應,也根據六淫的特性,給它加上了“六淫”的名稱,實際上它并非由于外在氣候季節變化所引起。為了便于區別起見,古人又有“內六淫”、“外六淫”的說法。內六淫其實即屬于內傷的范圍,外六淫其實即屬于外感的范圍。此如說:“傷風”、“傷寒”這是外感,如果“中風”、“肝風”、“內動”、“脾胃寒濕留滯”等,便不是外感,而是內傷了。至于由于情志失常所致各種疾病,則均屬于內傷范圍。“黃帝內經”里面,有許多地方專講外六淫,也有一些地方專講內六淫,如“至真要大論”里面所講的六淫,就是內六淫,而”生氣通天論”里面所講的六淫,則屬于外六淫(可參考”內經知要””病能篇”),它的界限,就是我們在這次通信中開頭所提到的那樣。

歷史上對外感或內傷,都曾經出現不同學派。在外感病范圍內,有著鮮明不同的傷寒與溫病兩種學派:在內傷范圍內,也有金元四大家等各種不同的學派。這幾年來,大家在學習整理祖國醫學遺產過程中,似乎主要偏重外感,而忽略內傷方面的學說整理,這是一種損失和偏向,急待糾正。

外感方面的文獻,我們將以后的通信中繼續談一下,現在我想重點介韶一下內傷方面的參考書。

比較簡單通俗的,有陳修園氏“醫學實在易”、“醫學從眾錄”,李士材的“醫宗必讀”,程鐘齡“醫學心悟”等,取材比較謹嚴的有徐靈胎氏“蘭臺軌范”,喻嘉言氏“醫門法律”;分析精細、切合臨床實用的,有林佩琴氏“類證治裁”,姚國美氏“診斷治療學”(江西中醫專門學校講義);搜羅廣博的有沈金鰲氏“沈氏尊生”“雜病源流”,王肯堂氏“六科準繩”“內科準繩”等等。這些書并非每本必讀,主要是根據自己條件加以選擇,先把一本弄得爛熟后,再參考其他文獻,最忌貪多嚼不爛,本本書都翻翻,而結果對那本書都沒有什么心得體會。

在分門別類上,外感和雜病雖然是各有范疇,但臨床實際上,往往是既有外感,又兼內傷,或先有外感轉為內傷,或先有內傷再受外感,這時難以截然分開。有一些內傷病本來不嚴重,受了外感后重點在外感,就應先治外感,外感除后再來調理內傷;也有一些內傷病,本來就很嚴重,忽然受外邪侵襲?使其更加惡化起來,這時在處理上,就應該適當兼顧,難分先后了。舉例說:“補中益氣湯”就是以內傷為主而兼顧外感的處方例,“參蘇飲”就是以外感為主而兼內傷的處方例。諸如此類,在處理上最應該有分寸,我們學習臨床,向老師學習的,主要應擺在這上面,見識多了自然就會發揮獨立思考的精神。如果要在老師所長以外找材料的話,關于這類經驗記載最多而具休的是各家醫案,特別是有一些經注家闡述的醫案,如“古今醫案”、“葉案辨證”等,對初學更有幫助。

在舊社會中曾經流行過一種偏向:許多開業醫生不愿看雜病,而愿看外感。因為雜病都是慢性病,難期立竿見影,而且慢性病患者一般還能照常生活,病人的休養情況(包括情緒等),醫生很難掌握,如果病家不合作,往往發生了些波折,這時病家不責備自己而責備醫生,使醫生感到“勞而無功”,甚至感到-種壓力,所以對這類病往往推委或專以平穩搪塞,不求有功,但求無過;外感病呢,病人當時的正常生活受到重大影響,不能不聽醫生的話,而且由于外感病還沒有影響病人代償機能,病邪一除,立可恢復,這時醫生所受到的是一片表揚聲,真是所謂“名利雙收”。舊社會輿論既然如此,促使醫生樂于治外感而不愿治雜病,這是很自然的。

這幾年來,大家對中醫的要求又不同些,許多病家患急性外感病時,多不找中醫,以為中醫擅長慢性病,不長于急性病,至少沒有西醫快當吧;找中醫的多屬一些慢性病(即雜病),雖然不見得都有辦法,但是方法確實多些,滿足了一部分病人的要求,也得到了很多病人對中醫的好評。

社會輿論是可以左右醫學家研究的方向的,我在這里不是向社會呼吁,要求社會輿論正對中醫的看法,我是想我們初學中醫的人,不成為社會輿論所左右;我們不但要熟悉外感病的中醫師知識,也要熟悉雜病的中醫知識,這樣才能全面掌握,作一個名符其實的中醫。

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