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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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李蔚普給初學中醫者的十封信——從把脈談到中醫的診斷問題

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摘要:把脈是不是神秘不可捉摸難以理解呢它是否可代替全部診察方法呢在這次通信中我們就著重談談這個問題吧

朋友們:

許多畫家塑造中醫的形象時,總是采取中醫把脈時這一題材。尤其是很多群眾在識別醫生是中醫或是西醫時,首先就看這位醫生會不會把脈。甚至有些群眾不肯講述自己的病情,要中醫從把脈中完全解決診斷問題,如果講對了,就樂意接受治療,如果醫生遲疑一下,或多問兩句,病人就以為這位醫生不高明,對他懷疑或喪失信心。在中醫自己呢,確也有極少數的人不要病人講病情,單從把脈斷病,以為非如此就不能表現自己的本領。

由于把脈在病人和醫生之閉,有著那么高的地位,而把脈又不像其它診察方法一樣具體、形象,所見有些朋友在學習中醫時,往往為這一問題所苦惱,甚至廢然而退,喪失了學習的信心。

把脈是不是神秘不可捉摸,難以理解呢?它是否可代替全部診察方法呢?在這次通信中我們就著重談談這個問題吧。

首先我們肯定把脈并不是什么神秘、難以理解的一件事。一個正常的人,他的脈搏每分鐘該跳幾次,它的壓力大小,它沖激脈管壁的幅度和強度等等,都有它一定的規律,一定的“常數”,如果全身或某一部分發生病變時,這種規律,就會遭到擾亂或破壞,這是可以理解的。古人根據無數的臨床實踐,把病理性的脈搏歸納為二十多種,雖然其中有一些確有“心中了了,指下雖明”的情況,但基本精神則在于掌握脈的“至數”(即每分鐘跳多少次),脈位的高、低,脈狀的大、小、長、短、曲、直,脈勢的有力、無力、流利、不流利這幾點。

從至數方面說,一般以一呼一吸四至為“平脈”(即平常無病的脈)。如果超過此數,則稱為“數脈”(數音速),不足此數則稱為“遲脈”。數脈一般應屬于“熱證”,遲脈-般應屬于“寒證”,前者表示全身或局部機能的亢進,后者表示全身或局部機能的衰退,這是很合理的。

從脈位高低說,中醫以輕輕下指.脈搏卻躍然指上的情況為“浮脈”。以重按才可能摸到的情況為“沉脈”。浮脈一般認為病理生理的傾向集中在體表,屬于“表證”。沉脈-般則認為病理生理的傾向集中在體內,屬于“里證”。這也沒有什么不可解之處。

從脈狀大小方面說,脈波在指頭下幅度大,即稱為大脈,幅度小即為脈小或細脈。一般認為前者屬“氣虛”,后者屬于“血虛”。

從脈勢的有力無力方面說,有力的即屬于“實證”,無力的即屬于“虛證”,至于怎樣是氣虛、血虛、實證、虛證,以后我們還要談到,這里暫不多提。

總起來說,中醫的脈名雖多,都可以歸納在以上幾個范疇之內。如芤、滑、洪脈可歸到浮脈類,伏脈、濡脈可歸到沉脈類,緩、微、濡脈可歸到遲脈類,弦、緊、實脈可歸到數脈類等。而脈的形狀又須和脈勢相結合,同一脈形,有力、無力所反映的病態,是有很大出入的。如浮脈有力主風,無力主虛。沉脈有力主食積,無力主氣。遲脈有力主疼痛,無力主冷。數脈有力主熱,無力主瘡等。

當然,具體的病人脈象,大多不是孤立存在的,而是二種或二種以上脈形同時發現的。這種情況中醫稱為”相兼”,更能說明病癥的性質。

在把脈里面有兩個問題是使人懷疑的:第一個問題是以脈的部位分配臟腑的問題,如所謂“左:心、小腸、肝、膽、腎;右:肺、大腸、脾、胃、命”,這是中醫脈學最受人攻擊的地方。古代也有部分名醫對這個問題提出異議,但畢竟同意的人占多數。個人對這方面實際體會不多,采取保留和存疑的態度。第二個問題是專以某種脈形來推斷所患系何種疾病問題。脈訣書上對這方面記載頗多,執業醫生亦多以此作為診斷的標準,但反對這種說法的人頗不少。以脈只二十幾種,病是千變萬化的,那能以少數脈形來統括無數的疾病呢?比較合理的說法是以脈象來觀察疾病的性質、傾向性,如前面所說的“浮脈主表、沉脈主理、數脈主熱、遲脈主寒”等等,這是古今中醫所-致公認的,也是相當正確的。

我們說把脈可以觀察疾病的性質、傾向性,并不等于說除把脈外,其它一切診察方法都用不上,相反,我們強調”四診”-望色、望舌苔、聞聲、問病史、問自覺癥狀及切脈應該密切結合起來,這才是科學的實事求是態度。

這里舉一個例子來銳明四診結合的重要性。

有那么一天,你的診察室理突然有一陣呻吟聲,你從聲音中判斷出這是一個比較重的病號,于是你主動的離開座位、向那個正在呻吟的病人那邊走去.你看到這個病人面色潮紅,眼結膜有些充血,你腦子理開始考慮這個病人是在害急性發熱病吧?果然病人回答你說:他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節也有酸痛,胃口不好等等。這時擺在你面前的問題首先是:這種高熱頭痛是“表證”呢?還是“里證”呢?于是你再問發熱時是否兼有惡寒?并把脈看看脈浮不浮,看看舌苔是薄白還是焦黃?如果兼有惡寒、脈浮、舌薄白,你大致已可肯定這是“表證發熱”了。如果肯定了“表證發熱”,那么第二個問題就是”表虛”呢?還是”表實”呢?

這時你就必然又要追問病人出汗的情況,并用手摸觸皮膚看看是否沾手?如果病人發熱、惡寒、不出汗,那你又進一步可以肯定“表實證”了。

在表虛、表實的問題弄清楚了之后,接到而來的第三個問題是“偏寒” “偏熱”的問題,你知道:這理的“寒”、“熱”不是指癥侯的發熱、惡寒,而是概括了整個病理生理頃向的綜合語言,偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利,偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出,鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等,這些你從問診方面會得到解答。

像這樣的病例,應用四診,我看完全必要,雖道單用把脈會此四診并用更能觀察病情嗎?如果說應用四診的醫生不如單用把脈的醫生“高明”,那我也寧愿作個“不高明”的醫生好,這樣我才覺得是心安理得的。

中醫有關四診方法的專書很多,我這里不打算一一介紹,我只想就四診的總的目標問題插上幾句。

大家知道:中醫的診斷和西醫不同,西醫的診斷在于明確病名,病名一經確定,處理方針大致就能決定了;中醫呢,即使同一病名(指經過科學方法確定的病名而言),也不能完全使用相同的處理方針。因為中醫另有一套系統,診斷的目標并不重在病名,認為病名只是枝節問題。

中醫的診斷的目標是什么呢?我以為主要有三點:

(一)確定病因。同一病因會出現不同的癥狀,但是只要原因消除,不同的癥狀也就會隨著消失的。所以中醫認為“見癥治癥”是-種舍本逐末的笨拙方法,是不能解決實際問題的,中醫的病因學說雖然并非盡善盡美,但正如我們在第四次通信中所說:中醫學術是一整套的,目前還不能拆散,拆散了就會牛頭不對馬嘴。學習中醫診斷知識,首先就要掌握這些內容,不但要熟悉某一病因單獨出現的具體情況,而且還應該熟悉若干種病因糾纏在一起的情況,如果學中醫診斷而不去了解病因,那就會走很多冤枉路的。

(二)確定疾病侵襲人體的處所。同一病因,在侵襲不同的臟腑時,會出現不同的癥狀,它的危害程度也隨之而不同。比如說,我們從病人的許多材料中判斷了病人所患系“熱”邪,但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯,究竟心熱呢,肝熱呢?脾熱呢?或者其他臟腑受熱呢?病所不同,用藥就有所選擇,因此學習中醫診斷,不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有關知識。

(三)確定疾病的“傾向性”或類型。所謂“傾向性”或類型是指邪正在斗爭過程中具有發展方向意義的特點。古代醫學家從許多病理生理材料中,總結出具有普遍和典型的“八綱”-陰陽、表里、寒熱、虛實-作為疾病傾向的綜合概括。同一病因、病所,但由于主觀條件不同,它既可倒向“左”的-面而為興奮狀態,也可見倒向“右”的-面而為抑制狀態。不掌握它的傾向性,那就不能確定對它應該“褒”好還是“貶”好。比如說:“風邪襲肺”的診斷出來了,照理病因(風邪)、病所(肺)的問題都解決了,但它究竟是“虛證”呢?還是“實證”呢?虛則應褒,實則應貶,這是兩個不同的方向,是絲毫不能合糊的;再說:這種“風邪襲肺”不會永遠停留在某一點上,而是不斷發展變化的。葉天士曾說:“溫邪熱變最速”,也有人說:“走馬看傷寒”,它既可以留戀在“表”,也可以化熱入“里”,既可以邪盛正衰,亦可見邪正俱實或正勝邪衰。這理機動性很大,如果不從“動”的眼光去觀察,只知道固執某一點,是會摔跤的。

有許多人很奇怪中醫為什么對同一疾病,天天要換方子,他們希望一個方子能廣泛適應同一疾病的任何過程,這種愿望是好的,但如果能從“動”的眼光來了解這一問題,就可能會改變這種想法而同意中醫的見解了。

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