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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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任應秋的中醫學習法之——學習方法

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摘要:精讀勤寫深思善記四個環節是治學中醫必不可少的而且是一環扣一環的還要貫串著刻苦勤奮持之以桓八個字這樣才可能學有成就

治中醫學有了門徑之后便得講究方法。學習方法不好,也會大大影響效果的。做學問的方很多,據我五十多年的經驗,最主要的有四個方面:

(一)精讀

讀書有兩種方法,最基本的可以少而精,多在精的方面下功夫。其次是結合實際,學以致用整理提高。學中醫學所擔負的任務是,繼承發揚,整理提高。因此首先要讀好《靈樞》、《素問》、《傷寒》、《金匱》幾部經典著作,因為它是漢代以前許多醫學家的總結,許多文獻的結晶,是中醫學理論的基礎。把它讀得爛熟,才能算打下了比較堅實的理論基礎。那么,究竟應該用什么方法來讀呢?蘇東坡有種讀書方法是很可取的。他在《又答王幸書》中說:“卑意欲少年為學者,每一書皆作數過盡之。書富如入海,百貨皆有,人之精力,不能兼收盡取,但得其所欲求者耳。故愿學者每次作一意求之,勿生余念。又別作一次,求事跡、故實、典章、文物之類,亦如之,它皆仿此。此雖迂鈍,而它日學成,八面受敵,與涉獵者不可同日而語也。甚非速化之術,可哭可笑。”這種專心致志、集中力量、各個擊破的贊書方法,不是真正善讀書而又讀活書的人,是說不出“此中三昧”的。看來蘇東坡之所以有多方面的卓越成就,除了他的天資以外。起決定作用的,正得力于他這種“迂鈍”而非速化的精讀方法。我們讀《靈樞》、《素問》等,亦只能采用“每一書皆作數過盡之”的方法進行,寧肯“迂鈍”一些,不求“速效。之術。《靈樞》、《素問》共十四萬余言,貌似浩瀚,但其中最主要的內容,無非就是陰陽五行、五運六氣、臟俯、經絡、病機、病癥、診法、辨證、治則、針灸、方藥、攝生十二個方面。每讀一次,就帶著這十二方面的某一個問題,邊閱讀、邊探索,這樣一遍又一遍地閱讀下去,每閱讀一遍,便把某二問題深入一次、解決一次、鞏固一次。無論讀任何一部經典著作,每次都帶著問題讀,直到掌握了問題的精神實質。在這個基礎上,再看有關的其它參考書,就一定會做到多多益善,開卷有益。所謂精與博的關系,就會自然而然地得到合理解決。至于在讀的時候,態度務須認真、精神務須集中,遇到不了解或不完全了解的地方,必須查問漬楚,不應該一知半解,自以為是。陸以湉《冷廬醫話.醫鑒》有云:“近世醫者能讀《內經》鮮矣。更有妄引經語致成笑端者。如治不得寐,引半夏怵米湯“覆杯則臥”,云是壓勝之法,令病者服藥后覆盞幾上,謂可安臥。治腳疔,引“膏梁之變,足生大斤”,以為確證。不知足者能也,非專指足而言。又有治痹瘧證,以“陰氣先傷,陽氣獨發”為《已任篇》之言。蓋末讀《內經》、《金匱》,第見《已任篇》有是語耳。“疏陋若此,乃皆出于懸壺而知名者也”。不曾認真讀書,而造成這樣疏陋的人,現在不是沒有,可能為數還不少。稍不認真讀書,這種疏陋便會出現在我們身上。我這樣說,不是沒有根據的。

(二)勤寫

寫,就是寫筆記。一邊閱讀,一邊寫筆記,是幫助我們領會和記憶文獻內容的一種讀書方法。也是積累科技數據的一個重要方法。邊讀邊寫,也就做到了眼到、口到、心到、手到,養成寫讀書筆記的良好習慣。革命前輩徐特立老人曾對自己提出:“不動筆墨不看書”,可以作為我們每個有志于治學的人的訓誡。怎樣寫讀書筆記?它的形式很多。通常情況是摘錄原文,寫提綱,寫心得體會和寫疑難問題等。我經常采取以下幾種形式:

概括和縮寫,把已讀過書的內容,作一個非常概括而簡短的敘述,扼要說明某一本書的內容,主要講的什么問題。這樣寫的好處是能幫助自己抓住書里所講的要點,加深對所讀書的理解。茲錄三十年前我寫的讀《格致余論》筆記一則如下:

“《格致余論》一卷,元·朱震亨撰。共列論文四十一篇,其立論大旨有三:(1)人身氣常有余,血常不足,便導致陰易虛、陽易亢的病變,故善用滋陰降火之法;(2)無論痰、食、火、濕諸因致病于人體,或于氣分,或于血分,必有所郁塞阻滯,故主張臨證要善于用和血疏氣、導痰行滯諸法;(3)診治疾病,必須觀形望色,察脈問癥。尤其對于脈息,務要詳細審察,才能辨識出病證的真情。才能準確地用藥。議論之后,往往附有驗案,故本書于臨證有一定指導意義。但由于作者曾向許謙學過性理學,于《相火論》中頗有主觀唯心論。同時他在自敘中亦說:“古人以醫為吾儒格物致知一事,故目其編曰《格致余論》”。其受到宋人理學的影響可知。傳本有《醫統正脈》本、《四庫全書》本、《東垣十書》本。

綱要筆記,一般是按照書的先后內容,或問題的主次來為的。它往往要依照原文的次序進行一番簡明扼要的復述,體現出全書或全篇的邏輯性。綱要筆記,與我們常說約寫作提綱很相似。寫這種筆記省時間,重點突出,便于記憶。鈔錄一則我過去學習《金匱要略.痊濕竭病脈證篇》的筆記如下:

“痙、濕、暍”三大病。痓即痙。痙病的主要病變在傷津。故21條的‘太陽病發汗太多’,22條的‘風病下之’,24條的‘痓病若發其汗,其表益虛’,都在說明津傷不能養筋而致痙的道理。

濕病雖有寒熱虛實之分;篇申所論,卻是以表虛和寒濕為主。27條的‘慎不可以火攻’,25條的‘但微微似欲出汗者,風濕俱去也’,以及防己地黃湯證,都看重固表。至40條的桂枝附子湯、去桂加白朮湯,41條的甘草附子湯諸證,都看重在溫里,并無濕熱證。

暍病每由陰虛而致熱邪,42條的脈弦細孔遲,43條的脈微弱,都在說明這個問題。所以,它選用白虎加人參湯,既清暑熱,又生津液。

摘記,在讀書過程中,對一些論述、命題、定理、公式、警語、事例、數字、引文、例證,新的材料、新的觀點等進行摘鈔。

做摘記最好用卡片紙,也就是做數據卡片。閱讀發現可摘的材料,隨時鈔記在卡片紙上,這樣做,既方便,又靈活,不過一般只適用于內容較少的。具體說來,做數據卡片要注意四點:

第一,要有科學分類。初學做卡片的。容易見一條摘一條,用時憑腦子的記憶去找。這種做法,卡片少的還行,多了便不行。一般科學家都要積累上萬張的卡片,任憑腦子記憶去查找是辦不到的,必須有合乎科學方法的分類。

第二,要摘記實實在在的東西。數據卡片主要起提供數據作用。每張卡片內容有限,必須摘實在的內容,如基礎理論中的有關臟腑、經絡、病機、診法、治則;臨床各科的病癥;實驗研究報告的結果、數據、結論;文章的主要論點、書的核心內容等。同時要處理好詳略的關系。重要的數據和結論要詳,甚至要一點不遺漏地摘。而文章的一般內容則可以概要摘抄。

第三,同一張卡片所記數據必須屬于同一分類。切忌把不同分類的內容摘記在同一張卡片上,以克造成分類困難和使用不便。

第四,要寫明數據的名稱、作者、出版時間和出處,圖書要寫清楚頁碼、版本等。數據卡片既起提供數據的作用,又起數據索引的作用。如果數據的名稱、作者、版本、頁碼、時間、出處不清楚,則不便查關。這事看來簡單,對初學做卡片者,卻不易。因為一篇數據、一本書、一篇文章,常常要分別摘錄在數張卡片上,并納入不同的分類中,每張卡要寫明,甚為麻煩,需要極大的耐心。但這對以后有效地使用卡片是絕對必需的。

綜合筆記,就是把不同書籍和若干數據中的相同內容,綜合到一個題目或專題下。我們在閱讀時,有時遇到幾種版本的書都是講一個內容,但講的深淺、重點不同,有的幾個作者的觀點也不盡一致,為了學習和研究的需要,往往把它們的內容綜合到一起,寫一份筆記,這時就得采用綜合的形式。從前我在學習《脾胃論》時,曾寫過以下一則筆記:

一部《脾胃論》,尊元氣,賤陰火,足以概之。

脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者。除火也,心不主令,相火代之,元氣之賊也。火與元氣不兩立,一勝則一負。(《飲食勞倦所傷始為熱中論》)

脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發之氣。(《清暑益氣湯論》)

凡怒念悲思恐懼,皆損元氣,夫陰火之獨盛,由心主凝滯,七情不安故也。(《安養心神調治脾胃論》)

胃既受病,不能滋養,放大府之氣已絕,致陽道不行,陰火上乘。(《脾胃虛則九竅不通論》)

反增其陰火,是以元氣消耗,折人長命。(《論飲酒過傷》)

脾胃虛而火勝,則必少氣。(《忽肥忽瘦論》)

熱傷元氣,以人參、麥冬、五味于生脈,脈者,元氣也。人參之甘,補元氣,瀉熱火也;麥冬之苦寒,補水之源而清肅燥金也;五味子之酸以瀉火,補庚大腸與肺金也。(《脾胃虛弱隨時為病隨病制方》)

東垣總以陰火與元氣相對而言,元氣惟恐其不足,陰火惟慮其有余。故益氣瀉火,是東垣治內傷病極其重要的手段。

這種綜合筆記,可以加深對某一問題的概念,作起來又不太費勁。

心得筆記

這種筆記,往往是在讀完一本書、一篇文章或一個問題之后,自己有所收獲、體會、見解,用自己的話把它記錄下來。它的好處是能鞏固學習效果,檢驗學習的情況,使自己心中有數。如果在寫心得筆記時,發現對某一問題理解還不深透,不夠清楚明白,可再回過頭來讀一讀原文。如果感到書中有講得不夠恰當的地方,可在筆記中提出來,做以后繼后學習的線索。茲引尤在涇《醫學讀書記.素問傳寫之誤》四則為例。

“蒼天之氣清靜則志意治,順之則陽氣固,雖有賊邪,弗能害之。故圣人傳精神,服天氣,而通神明。傳,當作專,言精神專一,則清凈弗擾,猶蒼天之氣也。老子所謂‘專氣致柔’,太史公所謂’精神專一,動合無形,膽足萬物’。班氏所謂‘專精神以輔天年者’是也。若作傳,與義難通。王注精神可傳,惟圣人得道者乃能爾,予未知精神如何而傳也。”

解脈令人腰痛而引肩,目□□然,時遺搜。又云:解脈令人腰痛如引稱,常如折腰狀,善怒。詳本篇備舉諸經腰痛,乃獨遺帶脈,而重出解脈。按帶脈起于少腹之側,季脅之下,環身一周如束帶。然則此所謂腰痛如引帶、常如折腰狀者,自是帶脈為病,云解脈者,傳寫之誤也。

“‘血溫身熱者死’。按溫當作溢。夫血寒則凝而不流,熱則沸而不寧,溫則血之常也,身雖熱,何處至死。惟血流既溢,復見身熱,則陽過亢而陰受逼,有不盡不已之勢,故死。今人失血之后,轉增身熱咳嗽者,往往致死,概可見矣。”

“‘診法常以平旦,陰氣未動,陽氣末散,飲食末進,經脈末盛,給脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈’。按《營衛生會篇》云:‘平旦陰轟而陽受氣也’。夫陰氣方盡,何云未動?陽氣方受,何云末散?疑是陽氣未動,陰氣未散,動謂盛之著,散謂衰之極也。”

第一則經文見《生氣通天論》,我原意應讀作搏,聚也。第二則見《刺腰痛論》,張介賓解釋為足太陽經之散行脈也。第三則見《大奇論》,第四則見《脈要精微論》。像這樣寫心得筆記,積之既久,必然大有進境。

(三)深思

深思苦想,是做學問、研究科學,最不可缺少的一個重要環節。古人謂之“揣摩”,我們現在說是“獨立思考”。前人的成就,要學習、要繼承,但如果止于此,那就永遠只能步前人的腳印,拾別人的牙慧,也就永遠只能停留在一個水平上,人類還有什么進步可言?中醫學還有什么可整理提高?魯迅把沒有獨立思考而只是死讀書、諱死書的人,譏諷為“活的書架”。《論語.為政》說得好,“學而不思則罔,思而不學則殆。”說的正是學與思這樣一種辨證關系。意思是說,只是學習而不善于深思,終將罔然無所得;或能尋思而不善于學習,勢將使人疲殆不堪。雖然如此,但從某種意義土來說,思比學甚至是一種更為艱苦的勞動。有時為了思考一個問題,許多科學家常常忘卻一切而到了“入迷”境界。這就難怪牛頓錯把手表當成了雞蛋煮;董莾的《閑燕常談》記載:“歐陽文忠公謂謝希深曰:吾生平作文章,多在三上一一馬上、枕上、廁上也。蓋唯此可以屬思耳。”可見古代有成就的作家,只要有思索的機會,到處都可以運用思考。歐陽修的這個經驗談,十分重要,他道破了做文章的一個秘密,就是在寫作之前要很好的屬思,即運用思考。把文章的中心思想和它的每一個論點與論據,以及表述的方法,層次安排等等都盡量考慮成熟,形成腹稿,這樣就可以使寫作的時候減少阻礙,很快就能寫成。一篇文章,只要構思好了,那么,下筆寫的時侯,只要照著所想的,慢慢地像說話一樣,一句一句說出來,話怎么說,字就照樣寫,都寫完了再修改也不難了。做科研、做學問、寫文章,都應學習歐陽修的辦法,抓緊一切時間構思。枕上構思,我是經常用的,略有所得,立即起床記下來,甚至一夜起來兩三次,都是經常有的。《禮記·中庸》有一段關于做學問很重要的話,頗值得考慮。它說:“博學之,審問之,慎思之,明辨之,篤行之。有弗學,學之弗能,弗措也;有弗問,間之弗知,弗措也;有弗思,思之弗得,弗措也;有弗辨,辨之弗明,弗措也;有弗行,行之弗篤,弗措也。人一能之,己百之;人十能之,己千之。果能此道矣,雖愚必明,雖柔必強。”

看來,古人早已把勤思考,多思考,細致思考,反復思考,列為做學問的重要條件之一。我們一定要有“思之弗得弗措”的精神。歐陽修之所以“三上屬思”,也就是“弗得弗措”的具體體現。尤其是我們作醫生的人,必須善于運用思維,才能提高醫療效率。《古今醫案按》卷三記載朱震亨治驗一則云:

“浦江洪宅一婦,病瘧三日一發,食甚少,經不行已三月,丹溪診之,兩手脈俱無,時當臘月,議作虛寒治。以四物湯加附子、吳萸神曲為丸。心頗疑,次早再診,見其梳裝無異平時,言語行步,并無倦怠,如果誤矣。乃曰:。經不行者,非無血也,為痰所礙而不行也無脈者,非氣血衰而脈絕,乃積痰生熱,經伏其脈而不見爾。以三花神佑丸與之。旬日后,食稍進,脈漸出,但帶微弦,證尚未愈。因為胃氣既全,春深經血自旺,便自可愈,不必服藥。教以淡滋味,節飲食之法,半月而癮愈,經亦行。”

以朱丹溪醫學的高明,當他屬思不深、不周的時候,還會發生誤診。只有通過熟慮之后,才可能取得較好的療效。當丹溪把病人處理好之后,他的思維不僅沒有停止,還在繼續深化,終于引起思維活動高潮,并終于糾正了誤治。如果沒有“心頗疑”那一點思維活動的繼續,這個病人的誤治后果,是不堪設想的。

(四)善記

善記,是指要善于鍛煉記憶力。記憶有兩種,一種叫機械記憶,一種叫理解記憶。機械記憶靠重復,理解記憶靠聯想。一兩歲的小孩沒有什么聯想,只有靠機械重復的辦法。把學到的一句話來回咕嚕,然后就學會了。這種方法是“強記”。一般人說少小時記憶好,都屬于“強記”。長大以后,知識多了,就開始使用聯想的辦法,也叫做“追記”。當他接觸到一個新東西時,就會把已經知道的老東西聯系起來,去記住新的東西。年齡大的人,都只能運用后面這種聯想方法了。因而年齡大了,記憶將慢慢衰退,補救的辦法,就是要用比較科學的方法來不斷地鍛煉它,使它逐漸增強起來,并可以從以下四個方面進行鍛煉。

第一,有決心、有目標、勤奮練習。我學習經典著作如《靈樞》、《素問》、《傷寒論》、《金匱要略》、《神農本草經》,都是二十歲以前讀背的,也就是用機械的方法,朝斯夕斯地讀和背,基本把它記下來了。二十歲以后,臨床的機會漸漸增多,感到《本草經》不夠熟習,而《本草經》文有如《爾雅》,沒有文法可言,就比較難于記憶。例如:

“人參味甘微寒,無毒,士補五臟,安精神,定魂魄,士驚悸,除邪氣,明目,開心,益智,人服輕身延年。”

我把它改編成七言詩訣:

“人參微寒甘無毒,補臟安神且明目,止悸除邪開心志,定魄輕身堪久服。”

總是在每天晚上就寢前三十分鐘編一味藥的詩訣,寫上紙條,先讀十余遍后,把它貼在墻上,就枕后再閉目凝神默通五六遍,就入睡了。第二天早晨起床,再朗讀若干遍。如是者堅持了半年多,整理編了本草詩訣二百味,背誦二百味,苦記二百味。所以我的藥性基礎,完全是從《神農本草經》打下的。我當時編詩訣的原則,也就是以《本草經》為準,而未采諸家雜說。因當時學識既未深,經驗又不多,還不具備評論諸家的本領,就只好以《本草經》為準了。看來,提出明確的指標,是非常重要的。背藥性最大的困難,就是氣味容易混淆,就只好堅持每天既要讀,又要背,已經背得滾瓜爛熟了,還要認真地一句一句讀,這不是為要背,而是為了要使它不混。這樣記一味藥把腦、口、手都用上,經過編寫、朗誦、默背、記憶的效率自然就要提高許多。

第二,記東西要注意自覺的聯想。仍以我記憶藥性為例,《神農本草經》諸藥中,氣味甘微寒無毒完全相同的,僅有人參、丹砂、苡仁、竹茹四味,但人參主要是益氣生津,丹砂主要是重鎮安神,薏苡仁除久風濕痹,竹茹則為散氣止嘔啘。這樣聯系起來,當我要選用《本草經》味甘氣微寒的藥性時,不僅一經追憶,便都能聯想起來,同時亦具有選擇遣用的準則。又如選用《傷寒論》方時,一提到桂枝湯,立即可以聯想到治“形似瘡,一日再發”的桂枝二麻黃一湯;治“發熱惡寒,熱多寒少”的桂枝二越婢一湯;治“發熱無汗,心下滿微痛,小便不利”的桂枝去桂加茯苓白朮湯;治“汗漏不止,惡風,小便難,四肢微急。的桂枝加附子湯;治“下之后,脈促胸滿”的桂枝去芍藥湯;以及桂枝人參湯、桂枝甘草湯等等,都可以聯系起來,一一加以區別。冉舉一個近例,有幾個少年耳部具有識字的特殊功能,一再試驗不爽,新華社發消息,想從古代文猷中查出類似的記載,作為歷史的依據,輾轉要我提出資料。我便首先考慮到耳和目的聯系。《晉書·涼武昭王傅》有:“賞無疏漏,罰勿容親,耳目人間,如外患苦。”這還是屬于耳聽目視的原意。又聯想到《史記·灌夫傳》說:”臨汝侯方與程不誡耳語”。這仍與特殊功能無關。又進一步聯想到《志林》有:”蘄州龐君常善醫而耳瞶,與語須書使能曉,東坡笑口:吾與君常異人也,吾以手為口,若以眼為耳,非異人乎?”這和特殊功能有些接近了。最后終于在《列于·仲尼》查出:“老聃之弟子,有亢倉子者,得聃之道,能以耳視而目聽。”同時晉人張湛的注解還說:“夫形質者,心智之室宇;耳目者,視聽之戶牖,神可徹焉,則視聽不因戶牖,照察不閡墻壁耳。”是古代確有耳具目視的特殊功能的人以此說明聯系對于記憶的幫助是很有好處的。當然要分事物的外部聯系和事物的內都聯系。在學習過程中,要特別注意事物的內部聯系。

第三,不放松機械記憶。機械記憶,并不是只有小時候發達,長大以后就不靈了。主要因為用得少了,就感到差些。所以,機械的記憶仍要用,要適當的重復。我的方法是,有的東西記得不牢,但又非牢記不可的,便把它翻出來進行閱贊,讀到可以背誦的時候,就隨時默背。歐陽修是“三上屬思”,我則行走坐臥都喜歡默背。只要你自覺地使用機械記憶這種本事,然后在復習過程中,逐漸和別的東西建立聯系,機械記憶的東西就會變成理解記憶的對象。

第四,要把自己學到的知識進行整理和分類。比如,通過一段學習時間,你就把所學習比較有心得的課程內容,進行一次總結。例如:學完了“易水學派”,有那些具有代表性的醫學家?他們各自不同的學術思想,他們各自有那些著作?整個學派的主要成就表現在那些方面?學完了其它學派,又進行整理總結。但要注意不要讓教材牽著你的鼻子走,書上寫的什么,就按著書上的順序做,不越雷池一步,做完就完了。我在年輕學習的時候,不知道整理編寫過多少小書。《傷寒論》、《金匱要略》部曾經多次整理表解;《靈樞》、《素問》按照中醫學的理論體系,亦不知整理過多少遍。不知者以為我年紀輕輕就狂妄自大,著書立說,其實這是加深理解、鞏固記憶的最好方法。整理一遍,確是有一遍的進境。經常主動整理自己學過的知識,這種知識學的比較活、比較牢,到用的時侯就能拿出來。

以上都是我的學習過程,也就是我的經驗。精讀、勤寫、深思、善記四個環節,是治學必不可少的,而且是一環扣一環的,還要貫串著”刻苦勤奮,持之以桓”八個字,這樣才可能學有成就。

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