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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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任應秋談如何學習《金匱要略》

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摘要:金匱要略是治療雜病既有理論又有臨床最切合實用的書如有條件應該把它熟讀背誦能讀至背誦如流的程度因為它和傷寒論的條文一樣每一條都有辨證論治的實際內容能把它背得爛熟臨證時才能左右逢源俯拾即是

(一)《金匱要略》的源流及其與《傷寒論》的關系

《金匱要略》和《傷寒論》齊名,都是漢代張仲景的杰出著作,其實仲景在《傷寒論自序》(原名《傷寒卒病論集》)里僅說:“為傷寒雜病論合十六卷”,并沒有提到著《金匱》的話。但現行《傷寒論》不僅無雜病,卷數亦只有十卷,這是什么道理呢?宋代郭雍曾解釋道:“問曰:傷寒何以謂之卒病?(即指《傷寒卒病論集》這名稱而言)雍曰:無是說也。仲景敘論曰:“為傷寒雜病論合十六卷,而標其目者,誤書為卒病。后學因之,乃謂六七日生死人,故謂之卒病,此說非也。古之傳書怠墮者,因于字畫,多省偏旁,書字或合二字為一,故書雜為,或再省為卒,今書卒病,則雜病字也。今存傷寒論十卷,雜病論亡矣”(《傷寒補亡論》傷寒名例十問)。郭雍這話是很有道理的。仲景既言“合十六卷”,當然是合并《傷寒論》、《雜病論》二者而言,單是《傷寒論》則無所謂合了。的確,仲景合《傷寒論》、《雜病論》為一的十六卷原本,早經亡失了。所以《隋志》注引《梁七錄》僅有《張仲景辨傷寒十卷》,這就是《傷寒論》亡后的十卷單·論本,《唐書·藝文志》盡管仍載有《傷寒卒病論》十卷,只是“名存實亡”而已,因六卷《雜病論》已然不存在了。

仲景的十六卷原本雖早已經亡失了,但到了宋仁宗時,卻發現一部十六卷的刪節本,叫做《金匱玉函要略方》,是一位翰林學士叫王洙的在館閣里發現的。這書約分為三卷,上卷論傷寒、中卷論雜病、下卷載方藥及療婦人病諸法,林億等校印醫書時,以為這書論傷寒的部分,過于簡略,不如十卷本(即《傷寒論》現行本)詳細,便從中卷論雜病以下到服食禁忌共二十五篇,略加校訂,仍然分做三卷,去掉“玉函”二字,更呂為《新編金匱要略方論》,這就是《金匱要略》這部書的由來。說明這書雖非六卷本之舊,但仲景《雜病論》的基本精神還是存在的。

(二)基本內容

《金匱要略》全書共25篇,如按照次第編成號碼,共計608條,分別敘述了44個病證,各病共列226方,另有附方28首,整個的概況如此,其具體內容分述如下:

第一篇“臟腑經絡先后病脈證”,可說是全書的緒論,這里提出了內因、外中、房室、金刃、蟲獸傷等致病的三因,望、聞、問、切等診察疾病的方法,以及“治未病”的施治大法。其中尤以敘述診察疾病的內容最為豐富,很值得我們深入地學習。第二篇“痙濕暍病脈證治”,敘述痙病,濕病,暍病的“辨證論治”大法。痙病分剛柔而治;濕病分濕痹、寒濕、風濕三類,而分別用分利,溫里、溫散諸方,暍病而治以養陰祛暑為主。第三篇“百合狐惑陰陽毒病脈證治”,提出“以陰救陽”、“以陽救陰”為治療百·合病的原則,狐惑病則分上蝕、下蝕而治,陰陽毒由于毒邪蘊蓄,故總以解毒為主。四篇“瘧病脈證并治”,首言瘧疾的基本脈證,次則分述瘧母、癉瘧、溫瘧、牡瘧的證治。第五篇“中風歷節病脈證并治”,治中風須辨中絡、中經、中腑、中臟之不同,歷節病總由肝腎兩虛復傷風濕而成,并附及沖心腳氣的療法。第六篇“血痹虛勞病脈證并治”,統述潛陽、培中、補陽土、壯真陽、養陰斂肝、緩中補虛、扶正祛邪治療虛勞諸大法,血痹病亦由內傷而被微風,故附及之。第七篇“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”,肺痿病傷津燥熱,而有肺冷氣逆之分。肺癰病因于熱傷血脈,總以排膿瀉熱為主。咳逆上氣病,則有虛、實、痰、氣、水、飲、熱之別,便當隨證治之。第八篇“奔豚氣病脈證并治”,概述奔豚因驚而發,當分肝氣、腎氣、寒郁三證而治。第九篇“胸痹心痛短氣病脈證并治”,提出陽虛于上是胸痹心痛短氣病的主要原因,其變化則有陽虛氣滯、氣滯痰盛、痰挾水氣、飲邪兼痰、陽虛濕盛、寒盛氣結、寒濕、陽衰等等的各別。第十篇“腹滿寒疝宿食病脈證并治”,討論了腹滿病氣滯、熱實、里實、表里兩實、陰虛陽盛諸證的治法,寒疝病虛寒、郁積、寒飲、血虛、表里寒邪諸證的治法,宿食病的上涌、下瀉兩種療法。第十一篇“五臟風寒積聚病脈證并治”,列敘肝、心、睥、肺、腎、三焦諸臟中風、中寒的證治。中風病多半為陽證、實證,中寒病多半為陰證、虛證。積聚則以始終不移和發作有時,作為鑒別。第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”,凡敘飲證有痰飲、懸飲、溢飲、支飲、心水、肺水、脾水、肝水、腎水諸證之分。辨證則有陽虛、里寒、寒熱夾雜之別,論治則有利小便、逐水、瀉下、降氣利水、平水逆、發汗諸法的各異。第十三篇“消渴小便不利淋病脈證并治”,說明消渴病在厥陰,而為衛氣榮竭所致,治療則以腎氣丸為主。淋病多為陰虛血熱,禁用汗法。小便不利病則有胃熱和停水之別。第十四篇“水氣病脈證并治”,分辨五臟水、風水、皮水、里水、黃汗諸病,而有表證、里證、里寒證,為陽虛、為里熱、為陰陽兩虛,在氣分、在水氣、在血分的區分,當各隨證而治之。第十五篇“黃疸病脈證并治”,總的提出黃疸多為風痹瘀熱所致,并有谷疸、酒疸,女勞疸不同的病證,治法雖以利小便為主,但亦當分辨里熱、濕熱、表虛、里虛、寒濕、燥證、半表半里證的不同而予以不同的治療。第十六篇“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”,說明驚悸應分水邪、水飲兩證而治。至于衄血、吐血、下血的論治,雖當各究其因,但總以不發汗為宜。第十七篇“嘔吐噦下利病脈證并治”,介紹嘔病當分熱濕、里虛、虛寒、陽衰陰盛、水阻氣滯諸證而治。吐病則有虛寒、停飲、胃弱、胃熱的不同。噦病亦有里實、氣滯、虛熱之分。下利也有陽虛、里實、里寒、里熱、寒濕、氣利、兼表諸證的各別。第十八篇“瘡癰腸癰浸淫病脈證并治”,以瘡癰應分辨前后期而治,前期宜表散,后期毋傷血。腸癰當以有熱、無熱、膿成、未成而施治。浸淫瘡首當分辨順逆,從口流向四肢為順,從四肢流來入口為逆。第十九篇“趺蹶手指臂腫轉筋狐疝炕蟲病脈證并治”,說明趺蹶為寒濕在下,手臂腫為風濕在上;轉筋多由津燥;狐疝總屬陰證,蚘病常因于臟寒,明乎此,則治有其法矣。第二十篇“婦人妊娠病脈證并治”,分別敘述了妊娠脈法、妊娠惡阻,以及漏下、胎寒、腹痛、尿閉諸證和養胎方法。第二十一篇“婦人產后病脈證治”,略述產后痙病、郁冒、大便難、腹痛、中風、嘔逆、下利七證的病變和治法。第二十二篇“婦人雜病脈證并治”,略述熱入血室、痰飲、臟躁、虛冷、帶下、瘀血、腹痛、轉胞、陰中寒、陰蝕、陰吹十一種婦人常見病證的病變和治法。第二十三篇“雜療方”,第二十四篇“禽獸魚蟲禁忌并治”,第二十五篇“果實菜谷禁忌并治”,這三篇統為雜療食養方,其中無可諱言夾雜有些迷信的東西,但亦有未病之辭。補用酸三句,乃別出肝虛正治之法。觀下文云肝虛則用此法,實則不在用之,可以見矣。蓋臟病惟虛者受之,而實者不受,臟邪惟實則能傳而虛則不傳。故治肝實者,先實脾土,以杜滋蔓之禍,此仲景虛實并舉之要旨也。”許多注家都把肝傳脾的肝實證,與補用酸的肝虛證混為一談,獨尤氏認為肝傳脾的肝實證,已在“惟治肝也”句終了。“肝虛則用此法”,僅指“補用酸”三句而言,這樣虛虛實實,便清清楚楚了。尤氏著墨不費,其深入淺出,往往如此。徐大椿對尤氏《心典》的評價說:“條理通達,指歸明顯。辭不必煩,而意已盡;語不必深,而旨已傳”。這還是較正確的。這書主要有:雍正十年壬子初刻本,同治八年己巳雙白燕堂陸氏刻本,光緒七年辛巳崇德書院刊本,宣統元年己酉成都同文會刻本。

三、《金匱要略方論本義》

書凡三卷,清柏鄉魏荔彤釋義。注《金匱》而議論風生,發明最多的,要算這本書了。例如他解釋虛勞說;“虛勞者,因勞而虛,因虛而病也。過于動而陽煩,失靜而陰擾,陰日益耗,而陽日益盛也。既云勞而虛矣,則勞必有一定之外因,而虛亦必有一定之內因。五勞七傷,皆耗其臟中賓陰,生其臟中邪熱,于是邪實而精奪,遂成虛勞之病矣”。

他指出了虛的病因由于勞,病虛而后又有陽煩陰擾之別。既要識勞之外因,尤要辨虛之內變,既要辨精氣之虛,也要辨邪氣之實。對疾病的如此層層深入細辨,注《金匱》諸家中,實難有與其匹者。注其他諸病,莫不如此。

這三個注本,各有其特點,讀《二注》可以豐富我們的基本理論,讀《心典》可以扼要地掌握各篇的內容實質,讀《本義》可以啟發我們深入地分析疾病的方法。把這三個注本都了然于心,可以說深入到仲景的堂奧了。但是這三部書有一個共同的缺點,它們都把“雜療方”以下三篇刪節不注,其實這三篇中亦有一部分仍是實用的,不妨可參閱日人丹波元簡廉夫所著的《金匱玉函要略輯義》,亦可選擇地吸收其合理的部分。

(四)閱讀方法

《金匱要略》是治療雜病,既有理論又有臨床,最切合實用的書。如有條件,應該把它熟讀背誦,最好第一篇至第二十二篇整整四百條,能讀至“背誦如流”的程度,因為它和《傷寒論》的條文一樣,每一條都有“辨證論治”的實際內容。能把它背得爛熟,臨證時才能左右逢源,俯拾即是。如果背不得,或者背不熟,運用時便比較困難。甚至根本用不到它,所以熟背是頭等要緊的事。

其次,要有較深刻的理解。不能望文生義,僅如行云流水,一掠而過。正如前面所舉尤在涇理解肝實、肝虛兩證一樣,不僅是不蹈前人窠臼,而且還提出了新的見解。更重要的是“治肝實者,先實脾土,以杜滋蔓之禍;治肝虛者,直補本宮,以防外侮之端”。這一論點,能指導臨床,獲得良好的效果。例如362條云:“婦人懷妊,腹中痛,當歸芍藥散主之”。371條又云:“產后腹中痛,當歸生姜羊肉湯主之”。兩條都云“腹中痛”,何以處治的方法懸殊呢?前條的字,讀如絞,是肚子急劇的疼痛,后條的字,應讀如惆,是肚子隱隱地疼痛。其痛而急劇,是由水濕邪氣犯侵營分,因而營血不和為痛,故用當歸、川芎、芍藥以和營,白術、茯苓、澤瀉以除濕,水濕去而營血和,疼痛自然就消除了。其痛而隱微,是由元陽不足、營血虛寒所致,故用當歸以溫經,羊肉以補虛,生姜以散寒,經溫虛補,則寒去而痛止。如果以兩條療痛為一證,便不是景所謂“虛虛實實,補不足、損有余”自勺道理了。又如280條說;“從春至夏衄者太陽,從秋至冬衄者陽明”。順文釋之,似乎說春夏衄血,皆在太陽,秋冬衄血,皆在陽明。但臨床事實告訴我們并不如此,應該理解為主要在說明衄血是由于血熱上騰的道理。即是說衄血病多由于熱重,如春夏季節較暖,縱然患太陽表熱證,亦可能見衄血。相反,盡管秋冬季節寒涼,若患陽明里熱證,更是容易衄血了。這樣子理論于臨床都說得過去,便不是徒作文字的解釋而已。

《金匱要略》各篇,都是一個一個的獨立的病證居多,在已經全面理解的基礎上,便應以各篇的病證為單位,進行系統的分析。例如第二篇包括痙、濕、暍三個病證,18條到30條都是討論痙病,這13條的內容,包括痙病的原因、證候類型、診斷、治療等問題。21條的“太陽病發汗太多”,22條的“風病下之復發汗”,23條的“瘡家發汗”,都是談發汗過多,津液受傷,是招致痙病的主要原因。24條“身熱足寒,頸項強急,惡寒時頭熱,面赤目赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張”,是痙病的主要癥狀。26條的“按之緊如弦”,25條的“脈反伏弦”,24條的“脈如蛇”,是痙病的主要脈象。痙病的分類,主要有剛柔之別,18條所謂的“發熱無汗反惡寒”,29條所謂的“無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語”,統為剛痙的證狀。19條的“發熱汗出而不惡寒”,是柔痙的證狀。痙病的治療,28條柔痙主用栝蔞桂枝湯,以其能弭風清熱潤燥也。29條剛痙主用葛根湯,以其既祛腠理之表實,復能生津液以滋筋脈也。30條的燥熱證主用大承氣湯,是為急下存陰之法。至20條所謂的“太陽病,發熱,脈沉而細者,名曰痙,為難治”。27條“痙病有灸瘡難治”,25條“暴腹脹大者,為欲解”,是痙病兩種不同的預后。“脈沉而細者”,為陰陽俱不足之象,痙病本已傷津,又加灸瘡,其陰愈傷,其熱愈熾,故兩證的預后都屬不良,而曰“難治”。痙病為傷津之極,腹常凹陷如舟,如果漸漸脹大如常人,則為正氣漸復之征,故其預后佳良,而曰“為欲解”。經過這樣分析,便把原來散在、前后參差的條文系統化了,也就是把仲景所提出痙病的內容系統組織起來了。凡關于痙病的原因、證候、辨證、治療、預后等等,都有了綱領可尋,也就是對痙病從病因到治療,有了較全面的認識。當然,從臨床的實際運用來看,仲景所提出的,并不十分全面,甚至還有不盡適合臨床應用的地方,我們很可以從而補充之、更正之,也就是我們既繼承了仲景的學術,又從而發揚光大之的具體表現。

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