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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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任應秋談如何學習《內經》

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摘要:內經是祖國醫學現存文獻中一部重要的書籍幾千年來祖國醫學無論理論研究和臨床治療方面基本上都是淵源于內經的因此學習內經是學習祖國醫學過程中最不可缺少的一個重要步驟

內經》是祖國醫學現存文獻中一部重要的書籍。幾千年來,祖國醫學無論理論研究和臨床治療方面,雖然不斷地在豐富,惟其中許多帶有根本性質的醫學觀點,基本上都是淵源于《內經》的。因此學習《內經》,是學習祖國醫學過程中最不可缺少的一個重要步驟。但是究竟應該怎樣學習才較好呢?我既沒有很好的成熟經驗,只得提出以下幾個問題來談談,供大家參考。

(一)內容提要

內經》,包括《素問》、《靈樞》兩個部分。《素問》二十四卷,自“上古天真論”起,至“解精微論”止,凡八十一篇(其中第七十二篇刺法論、七十三篇本病淪原缺,至宋才發現這兩篇遺文補足,但多數人認為不甚可靠,故坊刻本仍缺)。《靈樞》十二卷,自“九針十二原篇”起,至“癰疽篇”止,仍為八十一篇。兩部分共一百六十二篇,分析其中所敘述的內容,約而言之,不外十五個方面。曰陰陽五行,曰五運六氣、曰人與自然、曰臟象、曰經絡、曰預防、曰病因、曰疾病、曰診法、曰辨證、曰論治、曰針灸、日藥食、曰方劑、曰護理。其中尤以陰陽五行、人與自然、臟象、經絡,病因、辨證、論治、針灸、藥食等九個方面最關緊要。所以如滑伯仁、李念莪、汪昂、薛生白等對《內經》的分類,都未能越此范圍。“陰陽五行”是《內經》的理論基礎,它一方面貫徹了樸素的唯物觀點,一方面也體現了自發的辯證法思想。它明確地指出世界上的一切事物的根源是原始物質的氣,事物并不是一成不變的,而是在陰陽二氣對抗的矛盾斗爭中發展變化的。所以《素問·陰陽應象大論》說:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”因而《內經》里所有十五個方面的內容,無不貫通了這一“陰陽五行”學說。《內經》里還有一個較突出的整體觀念,它認為人生活在自然界中,必然受著自然界運動變化的影響,因而無論言生理、病理,治療、攝生種種問題,都不能離開“人與自然”這一整體觀念而言。尤其在攝生防病方面它更起著主導作用。臟象經絡,是《內經》對生活著的人體進行觀察來研究內臟活動規律的特殊學說。它雖與現代解剖生理學有近似之處,卻不能完全用現代的解剖生理知識來說明它,因為它更重要的是在整體觀念下,抽象地闡述五臟六腑、經脈氣血等不同機能相互間的‘生制”關系,而為臨床辨證施治最不可缺少的理論。病因學說,主要包括六淫、七情、飲食勞傷三個部分,它是了解病變本質及發病規律的主要知識。辨證論治部分,辨證則以陰陽、表里、寒熱、虛實為綱,如《靈樞·真邪篇》說:‘陽勝者則為熱,陰勝者則為寒”。《素問》調經論說,“陽虛則外寒,陰虛則內熱,陽盛則外熱,陰盛則內寒”等,雖寥寥數語,已深刻地表達出八綱辨證的奧義。自張仲景著《傷寒論》據此以發揮其大義后,一直到現在都是中醫臨床辨證的唯一論據。施治諸理,突出地揭示于《素問》陰陽應象大論、至真要大論,五常政大論、六元正紀大論諸篇。凡有關施治的氣味性能、辨證立法、配伍方藥、制約適宜、飲食宜忌諸端,無不闊發盡致,而為臨證運用的準繩。關于針灸,《內經》里特別豐富,尤其是《靈樞》還有“針經”之稱,可以想見。單以刺法言,便有刺營、刺衛、輸刺、分刺、推引、解結等三十九種之多。討論諸病刺法,竟達六十二種,其論刺熱性病五十九穴,水氣病五十七穴,理論和經驗均稱卓絕,其中實有豐富的寶藏可以發掘。《內經》里記載的藥物雖不多,而于辨識藥物性味的陰陽、喜惡、宜忌諸問題,則櫽栝無遺,故諸家論本草的,無不以此為淵藪。于此不難看出《內經》的價值不僅在于它總結了先秦以前的醫療經驗,而在于它善于運用古代唯物主義哲學原理,并以自發的辯證法觀點給祖國醫學奠定了樸實有用的理論基礎。從來就被人們尊之為“經”,是很有道理的。

(二)閱讀方法

內經》的內容已如上述,而其整個內容之中又都是貫穿著古代樸素的唯物辯證哲學思想——陰陽五行學說的,因而閱讀《內經》就是根據陰陽五行學說來說明人體生理現象、心理現象、病理現象的,它認為人體的生命變化是按照陰陽的對立,五行生制的原則進行的。而自然的變化和生命的變化,都是息息相關的,因而《內經》的整體觀念非常強。它認為人體臟腑的內在聯系,以及和外界的聯系,都是有機的統一整體。這是閱讀《內經》最基本的關鍵問題。

內經》是秦漢以前的文字,應具有辨音讀、明訓詁的知識,才能對《內經》的文字作出較正確的理解,因經中文字,同此一字,平仄不同,意義懸殊,同此一句,句讀離合,詞義迥別。如陰陽別論篇云;“三陽三陰發病,為偏枯痿易”。“易”應讀為“施”,施即馳字。《毛詩·何人斯篇》:“我心易也”,釋文云:“易,韓詩作施”。《爾雅釋詁》:“馳,易也”。釋文,馳本作施,是易、施、馳三字,古通用。王冰注為變易,便失經義。又如痹論篇云:“逢寒則蟲”,蟲,即痋字,音義均與“疼”字同。王冰注云:“蟲謂皮中如蟲行”,都由不辨音讀,而望文生義耳。所謂訓詁,即是正確地以今語解釋古語,如診要經終論篇云:“十一月,十二月,冰復,地氣合”。復,與“腹”字通,作厚字解。《禮記·月令篇季冬》云:“冰方盛,水澤腹堅”,鄭注:“腹厚也”。又云:“中心者,環死”。環與還通,還死,猶言頃刻即死。王注;“氣行如環之一周則死”,不通之至。凡此之類,不勝枚舉,以此說明不辨音讀,不明訓詁,要想正確地理解《內經》文字,是有不少困難的。

內經》雖是談理論的書,但絕非空洞浮泛的理論,而多半都是有指導臨床實踐的現實意義的。因而理解《內經》文字,一應以符合臨床實踐為準則。如玉機真臟論云:“疝瘕,少腹冤熱而痛,出白”。出白,猶言出汗,因劇烈的疼痛而致大汗也。白、魄、古通用,這里的“出白”,和生氣通天論的“魄汗”,意同一義。故《淮南子》亦有“白汗交流”的話。疝證痛而汗出,這是臨床習見的事,而舊注謂“便出色白淫濁之類”,便非習見的事實了。又如生氣通天論云:“膏粱之變,足生大丁”。王注謂:“丁生于足者,四支為諸陽之本也”。這也不是臨床事實,這個“足”字,只是義同“乃”字的虛字而已。所以說,我們要吸收《內經》的理論,統以能夠指導臨床為標準。否則,不能強作解人,而侈談臆說。

內經》共一百六十二篇,每篇各有其命題的中心思想,而一篇又由若干段、若干節來組成。每一段每一節,無不有其重點的旨意,均須一一滲透,得其旨意所在,才算是有了心得。如第一篇上古天真論,主要在闡發如何保養真精,來延長人類壽命的問題。全篇由四大段組成,第一段說明人類生命的修短,完全決定于自己如何講求衛生之道,絕非幸邀可致的。第二段指出衛生之道,是可以通過教育,使人人都能掌握。第三段言先天稟賦不完全可恃,最可恃的還是在注意講求衛生之道。第四段指出不同程度的講求衛生之道,都可以獲得不同程度的較高的壽命。其他各篇,均應如此會悟貫通,才能逐次地窺其全貌。

既領悟其各篇的全貌后,還要更深入的、系統的、分類的擷取其資料,使我們能夠充分地掌握它。如前所述,《內經》的主要內容,不外乎陰陽五行、五運六氣等十五大類,便將各篇里有關各類的內容,分別摘錄成為資料卡,各以類從,分別歸檔,而每一大類中,又要分做若干分目、子目,使其既細致又系統,如陰陽五行是一大類了。凡《內經》中有關陰陽五行的文字,都應歸于這一類,類里分做陰陽、五行兩個分目,每一分目里又據其不同內容建立若干子目,這樣便能把《內經》的全部內容具體掌握了。掌握了以后,無論于治療、于科研,都有絕大裨益,這實為研究《內經》最不可少的工作。如楊上善、李東垣、羅天益、滑伯仁,張景岳等,都下過這種工夫,只是他們都限于歷史條件,不可能充分運用科學方法來分析歸納就是了。

(三)選本

“工欲善其事,必先利其器”。讀書能得善本,對于做學問是很有幫助的。什么叫做善本呢?張之桐曾說:“善本非紙白版新之謂,謂其為前輩通人用古刻數本,精校細勘付槧,不殊不闕之本也。故善本之義有三:一足本,無闕卷,未刪削,二精本,精校精注,三舊本、舊刻舊鈔”(見《輶軒語》)。因此,我們謂之善本,主要是指經過通人的精校細勘本而言。從版本的歷史價值來講,無論《素問》、《靈樞》,現在都還可以得到較古老的刻本。如《素問》有宋嘉祐刊本,紹定重刊本,金、元、明各種刊本。《靈樞》亦還可以看到元代至元庚辰刊本,明成化、嘉靖等刊本。但據我看來,都不十分高明,殘闕的地方還是不少。人民衛生出版社1956年出版的《素問》,是根據明嘉靖二十九年庚戍武陵顧從德翻宋刊本影印的,《靈樞》是據明趙府居敬堂刊本影印的。商務印書館1954年出版的《素問》,是據四部叢刊影印顧本復加校刊而排印的,《靈樞》亦是據趙本排的。兩者比較,后者排印本的校勘工作,略優于前者影印本。因而顧刻本《素問》,趙刻本《靈樞》,較為一般所熟悉。若以善本的標準衡量,顧趙兩刊本仍嫌其不足,我介紹幾個善本的刻本如下:

摹刻宋本《素問》,光緒甲申京口文華堂刊本。這是丹徒趙云生據蔣寶素醫家所藏宋槧本而摹刻的,不僅字體端整,粗看一過,確較顧本為優。如卷十一舉痛論“脈寒則縮綣,縮綣則脈絀急,絀急則外引小絡”。顧本缺末句“絀急”二字,而摹刻本則補足完好。六元正紀大論“天氣反時,則可依時”句,顧本誤“依則”,而摹刻本不誤。標本病傳論“先病而后生中滿者”句,顧本誤“后先”,而摹刻本不誤。雖然摹刻本與顧本同樣存在錯誤的也有,但確要少得多。(按:浙江有此復刊本,較劣。)

黃校《內經鍼刺》光緒甲申黃以周校刊本,即《靈樞》。書末附《素問遺編》。字劃最為端正,全書胍不作脈,痹不作瘁,決不作決,飧不做殮,醫籍中校刻如此其精者,實少見。錢校《黃帝素問二十四卷附校記》守山閣單刻本咸豐二年刊、錢校《靈樞經二十四卷附校記》守山閣單刻本咸豐二年刊。兩書均為金山錢熙祚校刻,錢校多據《難經》、《甲乙經》以及兩書相互校勘,《靈樞》的殘缺甚于《素問》,而錢氏于《靈樞》的校勘,獨多,尤為難得。兩書的校勘記,當顧尚之作,于王冰注及新校正語,都有所補苴糾正。無論其為或引舊說,或出己見,均極精當。因此這兩部校刻本,對于治《內經》的幫助;很大。原刻本已不易得,惟中醫學會戊辰影印本還有流通的,在古舊書店里時或可購。

內經評文》光緒戊戌皖南建德周氏刊本。全書仍照《素問》、《靈樞》原本分卷,為周學海澂之氏所評。這個刻本的優點有二:首先是把每篇文字,按其內容分做若干段節,讀起來易于理解,這工作姚復庵也做過,但有刪削不如周氏的完整,其次是校刊較好,基本上錯誤很少,斷句亦較正確。過去商務印書館排印本的斷句壞,不可從。至于他用鄉學究評點文章的方法,架空臆說,那是沒有多大用處的。我們選用這個刻本的優點,不取其缺點,對我們讀《內經》仍有幫助。惟這刻本單獨發行較少(我曾得一部,印制極精),一般都在《周氏醫學叢書》里,而《周氏醫學叢書》既有原刊本,亦有影印本,時而可以買到。

以上這四種刊本,都是《內經》較好的讀本。從這幾部刻本入門閱讀,必然會獲得與閱讀一般坊刻本不同的另一境界。

(四)選注

內經》的注本并不太多,除去名存實亡的外,茲將能見到的書開列于下,以供大家的選讀。

(1)《素問》、《靈樞》全注本計有:隋楊上善的《黃帝內經太素》;明馬玄臺的《素問注證發微》、《靈樞注證發微》;明張景岳的《類經》;清張志聰的《素問集注》、《靈樞集注節解》、清姚復庵的《素問經注節解》、《靈樞經注節解》;清黃元御的《素問懸解》、《靈樞懸解》等六種。

(2)《素問》單注本計有:唐王冰的《素問釋文》;明吳鶴皋的《吳注素問》;清高士宗的《素問直解》;清張琦的《素問釋義》等四種。

(3)節注本計有;元朱震亨的《素問糾略》;元滑伯仁的《素問鈔》;明汪機的《續素問鈔》;明丁瓚的《素問鈔補正》;明胡文煥的《素問心得》;明李念莪的《內經知要》;明徐春圃的《內經要旨》和《內經正脈》;明王九達的《內經合類》,清章合節的《素問缺疑》;清汪昂的《素靈匯纂約注》;清薛生白的《醫經原旨》,清徐大椿的《內經要略》和《內經詮釋》;清陳修園的《靈素提要淺注》等十五種。

他如《靈樞略》(不著姓氏)、沈又彭的《醫經讀》、余正燮的《持素脈篇》,都節文而無注,劉河間的《素問玄機原病式》;劉溫舒的《素問運氣論奧》;羅美的《內經博議》;黃元御的《素靈微蘊》;程扶生的《醫經理解》;方本恭的《內經述》等,都是據經而各自發揮議論者。胡樹的《內經校義》;俞樾的《讀書錄》內經部,孫詒讓的《扎迻素問》;廖平的《內經平脈考》、《診絡篇補正》、《營衛運行考》、《三部九候篇補正》、《人寸診補正》、《診骨篇補正》、《診筋篇補正》;陸九芝的《內經難字音義》等,都屬于訓詁、校讎、考據一類的書,對于閱讀《內經》都有幫助。讀者根據自己的條件進行閱讀就行了。

至于上開的二十五種注本,究讀那幾家注本較好,各家各有其優缺點,都能閱讀一遍最好了。如不可能,可以盡先選擇幾家來精讀,這是非常必要的。如楊上善的《太素注》,最該精讀。因楊注實為諸家注之所本,對楊注有較深的體會后,便有了權衡諸家注的基礎。如楊注刺禁論“臟有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市,鬲肓之上,中有父母,七節之傍中有小心”一段云:“五臟之氣所在,須知針之為害至要,故欲察而識之”。只此“五臟之氣所在”一句,便把全段的主要內容和中心思想,都揭示無遺了。而后世的王冰注、馬蒔注、吳昆注。景岳注、志聰注等,都沒有揭示出這個精神,惟高士宗據《太素》略有體會,而曰“五臟之氣,從內達外,由經隧而出于孫絡皮膚,有緊要為害之處,不可不察”云云。的確,這段文字如不從臟氣方面來體會,是要發生種種誤解的。除精讀《太素注》而外,他如王冰注于五運六氣的發揮,馬蒔注于針灸經穴的詳解,吳昆注于篇章大義的闡述,景岳注于五行生化的究詰,志聰注于就經解經的深切,士宗注于字句文義的參訂,無不各有專長,能各取其所長而融會貫通之,進而參閱諸節注本,便是非判然,明辨諸掌矣。

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