3G手機版

實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

你現在的位置:首頁 > 中國中醫 > 中醫文化 > 中醫講堂 > 正文

鄧鐵濤——冠心病辨證論治

字號:T|T|T
摘要:冠心病內經稱真心痛其病位在心已為千古之定論其次要詳審病機筆者認為本病是標實本虛之證虛與實往往同時并存但期間有先后主次緩急之分因而病人即有不同的癥狀表現

中醫無“冠心病”病名,但在古代醫籍中卻有很多類似此病證的記載。

漢以前,《素問·藏氣法時論》:“心痛者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,背肩胛間痛,兩臂內痛。”《靈樞·厥病》:“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。”《素問·痹論》:“心痹者,脈不通。”這些描述與冠心病的癥狀無大出入,另外從漢以前的文獻中可以看出,心痛與胃病早有所鑒別。后因兩者治療有互通之處,不免混同起來。到了明代,又強調在辨證上劃清范圍,這是歷史發展的過程。

漢以后,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》:“師曰:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之”,“胸痹不得臥”。以上敘述與冠心病十分相似。并指出系因陽虛或痰涎水飲為病,治則以除痰通陽為主。仲景此說一直為后世所沿用。目前臨床證明,栝蔞薤白白酒湯、桂枝枳實生姜湯等8方,均可用于冠心病的治療。可見《金匱要略》對冠心病的認識已比漢以前跨進一步。

心律失常為冠心病的常見癥,古代則多列于心悸、怔忡、驚悸等證的范圍。心悸的論治,最早見于仲景《傷寒論》。如《傷寒論·太陽病脈證并治》云:“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”炙甘草湯是治療心悸的祖方,其藥物組成,后人概括為七分陽藥,三分陰藥,重點則放在心陽方面。清代葉天士、吳鞠通等把炙甘草湯中的參桂姜棗刪去,加入白芍,或用生鱉甲湯煎藥,一變而成純養陰的方劑,補充了前人的不足。《 金匱要略》有半夏麻黃丸治心下悸。心下悸是否即心悸,各注家有爭論,因心下是胃的位置。但《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“卒嘔吐,心下痞,膈間有水。眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”的記載,所言應屬心悸,故后世總結《 傷寒論》、《 金匱要略》治心悸辨證有二:一曰虛,二曰飲。唐宋學者多從之。

宋《三因方》治驚悸分:①受驚在心膽經;②因事不從心致氣郁涎聚,在心肺經;③因冒暑濕,塞閉諸經;并強調五飲停蓄使人驚悸。

明《證治準繩》 對悸證分為:①心氣虛;②心血虛;③陰精不足;④相火妄動;⑤郁火;⑥水氣凌心;⑦痰。論治包括養陰、清熱、除痰、降火、安神等。至此,治療已大為發展。《景岳全書》對怔忡驚悸,辨證雖有心肝腎之分,但強調陽統乎陰,心統乎腎。雖指出宜辨寒熱痰火,但強調益氣養陰,滋培根本。張景岳對任何病證都主張補腎,對心悸怔忡自不例外。

清代大致繼承了前人的學術思想,但處方用藥思路更為廣闊,比較突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散,若無效則須用血府逐瘀湯。王氏治療胸痛倡用活血祛瘀的治則,頗具有獨創精神。

當然,前人所說的心悸、心痛、胸痹等,其內容并不一定全屬冠心病。胸痹這一病名唐宋還有所發展,與仲景所論不全相同。可見中醫的一種證,可包括西醫多種病;西醫一種病,也可包括中醫多種證,要搞中西醫結合,首先應掌握前人的理論與經驗,加以總結提高,弄清哪些理法方藥對何種病證有療效。故沒有繼承就談不上發揚。

辨證首先要辨明病位。本病《內經》稱“真心痛”,其病位在心已為千古之定論,其次要詳審病機。筆者認為本病是標實本虛之證。虛與實往往同時并存,但期間有先后主次緩急之分,因而病人即有不同的癥狀表現。本虛雖指全身之虛,但心虛是其突出的矛盾。心虛必累及陰陽氣血,因氣屬陽,血屬陰,故可概括為陰陽。氣血是陰陽派生的,因此輕則反映為氣虛血虛。重則為陰虛陽虛。心虛的特點,心主火,意味著人體能源之所主。心搏一停,其他系統也就隨之停止。《內經》所謂陽中之陽心也,故全身陽氣中最重要的是心陽。當然,還有個命門亦十分重要,但從五臟角度言,心應當占重要的位置。實,主要是痰和血瘀。虛與實孰先孰后?應該說是先有虛。由于心陽心陰俱虛,才引起氣血失暢,氣虛生痰,血滯成瘀。且冠心病的發病率以老年人為最高,老年之病多虛。至于血瘀如何形成?瘀由于血流不暢。氣與血,陰陽互根,所謂“氣為血帥,血為氣母”,故血瘀乃由于氣滯。血隨氣行,氣行則血行,故氣是主動的,血是被動的。當然,血瘀也可導致氣滯;痰濕等引起血瘀,亦可反作用于氣。但冠心病一般是由氣滯引起血瘀的為多。個人認為氣虛也可引起血瘀,因氣虛則無力推動血液流行。現代血流動力學認為,血液的推動力對流速、流量的影響是一個重要因素,這與中醫所說的氣的作用很相似。聯系到膽固醇在血管壁內膜下的沉積,似可相等于痰的病證,心臟血管的痙攣,可能與氣滯有關。這些問題有待于我們進一步去研究。血管內的粥樣硬化斑塊進一步發展,便會影響血液的流通,產生中醫的所謂“瘀”。從全國各地對心肌梗塞的治療分析,大部分的方劑是以祛瘀為主的。通常所見之心肌梗塞,亦以瘀證為多。說明冠心病的早、中期以痰證為常見,而中、后期則以瘀證為多。從廣東的病例來看,心氣虛(陽虛)兼痰濁者為多見。特別是早、中期患者,其后則兼痰瘀者為多。而心肌梗塞患者則以瘀閉為主,亦有痰瘀相兼者。

冠心病的病因可歸納為勞逸不當,恣食膏粱厚味,或七情內傷。但這些因素,并非可使人人罹患此病,而是決定于正氣之盛衰,“正氣存內,邪不可干”,正氣虛則上述因素才起作用。正氣內虛包括五臟之虛,但本病是因心陽虧虛,心陰受損,以致“心痹者,脈不通”,痰瘀痹阻心絡而成“冠心病”。心與五臟關系非常密切。如高血壓心臟病,往往先有肝陽亢盛,再影響到心,而肝的病又多先由腎陰虛衰,水不涵木所致。此外,與命門亦有關系。癥見休克,陽氣衰竭,脈微欲絕,這不僅是心陽衰,命門之火亦衰。心陽虛可用獨參湯,甚則用參附湯,命門火衰則以四逆加人參為宜,心與肺的關系,肺為相傅之官,主治節,為心主血脈之助。脾為生痰之源,所以冠心病痰阻之證與脾的關系最為密切。

(一)辨證分型

1. 心陽虛(兼痰或瘀)

胸悶,心痛,心悸,氣短,面色蒼白或黯滯少華,畏寒,肢冷,睡眠不寧,自汗,小便清長,大便稀薄,舌質胖嫩,苔白潤,脈虛或緩滑或結代,甚則四肢厥冷,脈微細或脈微欲絕。

2. 心陰虛(兼痰或瘀)

心悸,心痛憋氣或夜間較顯著,口干,耳鳴,眩暈,夜睡不寧,盜汗,夜尿多,腰酸腿軟,舌質嫩紅,苔薄白或無苔,脈細數而促,或細澀而結。

3. 陰陽兩虛(兼痰或瘀)

既有心陰虛證,又有心陽虛證,同時兼痰或瘀。

4. 痰瘀舌脈辨證:舌苔厚濁或膩,脈弦滑或兼結代者,為痰阻;舌有瘀斑或全舌紫紅而潤少苔,脈澀或促、結、代者,為瘀閉;若兩者合并則為痰瘀閉阻。此證可并見于上述三型,不論因痰因瘀,心絞痛都較明顯嚴重,或痛有定處,一般瘀的疼痛比痰的疼痛為甚。

至于心肌梗塞,則以標證為主要矛盾,即痰瘀閉阻陽虛型,痰瘀閉阻陰虛型,痰瘀閉阻陰陽兩虛型,一般以治標為主,以攻瘀為重點,隨證變通論治。

對于本病的治療,漢代《 金匱要略》 論胸痹繼承《 內經》“背為陽,陽中之陽心也”之論點,認為陽氣虛于上,痰濕等陰邪乘虛干擾而成病,治療強調溫陽除痰(濕) 以恢復胸中陽氣。其治胸痹諸方從栝蔞薤白白酒湯到薏苡附子散,都是針對陽虛的,筆者根據這一論點,選用溫膽湯加黨參進行治療。從臨證實踐來看,只知陽虛不知有陰虛是不全面的,但我認為,心有陰陽兩方面,而心陽則是這對矛盾的主要方面,即使是心陰虛,亦往往宜加補氣之藥,故本病心陰虛型我常用生脈散加味即根據這個道理。正如腎有陰陽,而腎以陰為主,補腎陽,往往在補腎陰的基礎上是同一道理。

至于治標與治本的問題,急則治標,緩則治本,先攻后補,先補后攻,攻補兼施,攻多補少,攻少補多,宜根據具體情況,具體分析,具體處理,切忌一攻到底或只識補虛而忽視疏導痰瘀。

常用方藥如下:

心陽虛一般用溫膽湯加黨參(竹茹10克、枳殼5克、橘紅5克、法半夏10克、茯苓15克、黨參15克、甘草5克)。此方對于期前收縮而舌苔白厚、脈結者,有較好的效果。若心陽虛而兼瘀者,用四君子湯加失笑散2~5克頓服。若陽虛而心動過緩者,用補中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減。若陽氣虛,四肢厥冷,脈微細或脈微欲絕者,選用獨參湯、參附湯或四逆加人參湯(參用吉林參、高麗參與西洋參),選加除痰和祛瘀藥。

一般用生脈散(太子參18克、麥冬9克、五味子9克)為主方。心動過速者,加玉竹、柏子仁、丹參,期前收縮脈促者,加珍珠層粉2克沖服。心陰虛兼痰者,加栝蔞、薤白;兼瘀者,酌加桃仁、紅花或三七末 2 克沖服。

用溫膽湯合生脈散或四君子湯合生脈散,或用炙甘草湯(炙甘草10克、黨參15克、生地15克、阿膠6克、桂枝10克、麥冬9克、火麻仁10克、大棗4枚、生姜3片)加減。凡舌苔厚濁或膩者,不宜用炙甘草湯。

痰證為主的可于溫膽湯中酌加膽星、遠志或栝蔞、薤白之類,并按心陽虛、心陰虛加減用藥,陰虛者可去法夏加花粉。瘀證為主,可用蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、三七之屬為主,并加入補益心陰心陽之藥。

血壓或血脂高 兼血壓高者,于方中選加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝之屬;若氣虛甚之高血壓宜重用黃芪 30 克。血脂高者,于方中選加草決明、山楂、首烏、布渣葉之屬;若舌苔厚濁者宜加用一些除痰濕之藥。但無論血壓高或血脂高,治療之關鍵仍在于辨證論治。

急性心肌梗塞 ①急性心肌梗塞多數病例都有較劇之心絞痛,故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1~2枚即嚼服;若陰虛或有內熱者不宜用蘇合丸,可用人工牛黃、冰片各0.4克,麝香0.2克,同研末含服。②參芎湯:黨參24克,麥冬15克,五味子10克,丹參18克,川芎18克,紅花10克,陳皮2克,水煎服。若舌苔厚濁或為兼痰盛者,應加祛痰之藥,如栝蔞、薤白、法夏等。若神志模糊者,是痰迷心竅,宜加石菖蒲12克、遠志6克,或安宮牛黃丸、至寶丹之類。若心源性休克,需加用吉林參或高麗參10~18克,另燉服,并根據陰虛、陽虛加減用藥。偏陰虛者,可用西洋參10~18克,另燉服。

冠心病用藥物治療只是一個方面,在藥治同時或藥治后,應注意飲食起居,以及精神生活方面的衛生,所謂起居以時,飲食有節,身心愉快等。此外堅持體育鍛煉更是十分重要,體育鍛煉宜采用柔和的運動(如太極拳、八段錦之類),不宜剛勁的運動。年過60歲的患者,宜散步不宜跑步,慢跑亦非所宜。

對于冠心病的標證,在強調痰阻的同時,亦不能忽視瘀閉。針對心絞痛有突然發作、疼痛劇烈難以忍受的特點,急則治其標,本人根據祖傳治療痛證的驗方,創制出五靈止痛散(已由廣州中藥二廠正式投產面世),用于治療心絞痛發作獲得較滿意的效果。近年來又在五靈止痛散的基礎上,結合冠心病心絞痛的病機特點及中醫臟腑經絡學說,加減研制成冠心止痛膏,外貼心俞、膻中、虛里等穴,使其藥效通過臟腑和經絡的聯系直達病所。湯散、膏劑內服外用合而治之,標本兼顧,急則治標,緩則治本。

發貼區
昵稱|
注冊
 歡迎您! | 退出

網友評論僅供其表達個人看法,并不表明山藥網同意其觀點或證實其描述。

可以輸入300個字

返回頂部↑
網站簡介 | 網站地圖 | 人才招聘 | 法律聲明 | 聯系方式
Copyright © 2010-2016 www.sunyet.com 版權所有 神農山藥網 - 健康門戶網站
粵ICP備10229438號-1 | |