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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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辨證論治與辨病論治相結合的膚見

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摘要:醫學總是在不斷向前發展的我們應當不斷豐富和發展辨證論治的內涵所以我們要在辨證論治的前提下還要注意辨證與辨病相結合才能進一步提高療效

辨證論治是中醫臨床的特色,也是中醫診治疾病的主要方法。但是,醫學總是在不斷向前發展的,我們應當不斷豐富和發展辨證論治的內涵。因為中醫在宏觀、定性、動態方面的研究是有其獨到之處的,但在微觀、定量、靜態方面的研究則似有不足。所以我們要在辨證論治的前提下,還要注意辨證與辨病相結合,才能進一步提高療效。當然中醫也不是只辨證不辨病的。

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》就開創了辨病論治的先河,既辨病,又辨證,先辨病,后辨證,辨病論治與辨證論治相結合。例如,辨經病,太陽病是病,“太陽之為病,脈浮,頭頸強痛而惡寒”,而太陽病之下,有“汗出,身熱,惡風,脈緩”的桂枝湯證,有“無汗,惡寒,發熱,脈緊”的麻黃湯證,有“不汗出而煩躁”的大青龍湯證等等。又如《金匱》每篇都先冠以某某“病”,然后才是“證”、“脈”“并治”。以“痰飲”篇為例,開篇先講“四飲”,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲,以及水在五臟,和飲邪有“留”“伏”體內的特點,接著講飲的脈象特點是“偏弦”,總的治法是“溫藥和之”。這就是辨痰飲之病。而后,有苓桂術甘湯證(痰飲)、十棗湯證(懸飲)、大小青龍湯證(溢飲)、葶藶大棗瀉肺湯證(支飲)等等。

但是,由于時代的原因,中醫絕大多數病都是以癥狀命名的,如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等,都很難一一確立治療大法、主方主藥。也就是說,除黃疸用茵陳劑、瘧疾用青蒿常山劑、胸痹用瓜蔞薤白劑,痰飲用溫藥和之的苓桂術甘劑之外,絕大多數中醫的病還是以辨證治療為主,如咳嗽,要分虛實寒熱,不能用通套的止咳方藥,這也就是目前市售的許多止咳藥療效欠佳的原因。又如喘用麻黃,實證,寒喘可配干姜、桂枝、半夏、細辛(如小青龍湯),熱喘可配石膏、杏仁、黃芩、桑白皮(如麻杏石甘湯),但絕對不可用于肺腎兩虛所致的虛喘。因此,中醫的辨病,除了對疾病有全過程的了解,作為辨證的參考外,總的說來,意義是不大的。當然這并不是說古人有許多針對病的好方藥也一概丟棄。那是相當寶貴的經驗,值得我們努力發掘、研究、應用,事實上我們臨床也在用。只不過就辨證論治與辨病論治比較而言,還是以辨證論治為主。

我這里講的辨證論治與辨病論治相結合,指的是西醫的病。如前所述:中醫的辨證論治,是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態與病理活動,綜合評定,提出恰當的處理。也就是根據病情,運用四診八綱,結合病因,加以歸納、分析,了解疾病所在的部位,寒熱虛實等屬性,辨識邪正盛衰,推測疾病的預后轉歸,從而確定治療原則和具體治療措施。

而西醫的辨病論治,則是在尋找病源,明確診斷的基礎上,針對病源用藥的。證,是疾病反映出來的現象,病是證產生的根源,因此“證”和“病”是一種因果關系,有著不可分割的聯系。

辨證論治的優點,是不管什么疾病,無論何等復雜的病情,都可以從辨證入手,提出治療方法,但其不足之處是對疾病產生的具體機制和確定的診斷缺乏現代科學根據。因此,我早在1961年就撰文明確提出了中醫辨證論治的優勢要充分發揮,在此前提下,還要進一步辨識西醫的病,使二者結合起來,是提高臨床療效的需要。其重要意義如下:

一、明確診斷,防止誤診、誤治

在傳統的中醫診療方法的基礎上,借助于現代科學技術,可以把很多疾病的診斷弄明確,防止誤診、誤治。

例如:一病人主訴腹部近臍處有一巨大包塊,時隱時現,醫生觸診也摸到確實有一無壓痛的包塊,因此易于作出“積聚”這樣的診斷,“積則有形可征,聚則聚散無常”,治療方法也就專于活血破氣,長期用攻伐消積藥,所謂的“積聚”,仍然如故,而身體愈來愈虛,后來一檢查,才知是胃下垂,胃如布袋狀,故餐后不久便出現“包塊”。

又如一胱結石患者,小溲不暢,前醫用利尿通淋劑200多劑,不僅石未排出,反致小便自遺,身體衰弱。經檢查始知其石大如雞蛋。

再如直腸癌的早期,其癥狀主要是肛墜便血,往往和慢性痢疾、慢性結腸炎、內痔相混淆。如果僅僅按便血治療,可能無效,也可能暫時止血,然后復發,而病情已由早期發展到中晚期,失去了早期根治的機會。

尿血的原因也很多,如泌尿系感染、結核、結石、腫瘤,都可引起尿血,前列腺炎也會出現尿血,腎炎也有以血尿為主要表現者。通過現代理化的檢測方法,盡可能地明確診斷,心中有數,有的放矢,否則就易于誤診,也影響療效。

當然,也有很多疾病,現代尚不清楚其本質,或認識尚不全面,或對其發病機制尚未完全闡明,而現代各種理、化檢測手段,尚不可能都搞清楚,也就是說,還有很多病目前是檢查不出來的。所以我們只是說,有條件的話,盡可能明確診斷而已。章次公先生早在建國之前,就有識于此,曾提出過雙重(中西醫)診斷,一重(中醫)治療的重要意見。章先生這個意見,也提示了我們,借助于西醫診斷,固屬要緊,但中醫的診斷絕不能放棄,中醫的診斷,實際上主要還是辨證診斷,即“定病位、定病性、定病因、定病勢”,這些內容,是為論治提供依據的。

二、有利于疾病的早期診治

辨證論治與辨病論治相結合,既有助于早期發現疾病的癥結,也就有利于早期治療,此即《內經》所講“上工治其萌芽”的意思。

例如:一腸傷寒患者,合并中毒性心肌炎,傷寒將愈之時,脈無結代,而聽診心音低鈍,第一心音明顯減弱,心電圖示一度房室傳導阻滯,結性早搏,說明心肌炎尚未脫離危險期,由于病人精神、飲食均佳,苔脈亦無異常,如不詳細察病,放松警惕,一旦出現變化,那就噬臍莫及了。

又如:鼻衄,對證治療,投以清熱涼血方藥,可收捷效。但是,如果由鼻衄這一現象入手,結合西醫辨病,很可能不那么簡單,因為不少鼻咽癌患者就是因鼻衄而來就診的。如果思路開闊一些,不滿足于能夠迅速止血這一點,弄清之所以發生鼻衄的原因所在,就有可能使鼻咽癌在早期就被發現,而及時采取積極主動的治法,不致延誤。

三、啟發治療思路

中西醫是兩種不同的醫學,在中國,既有中醫,又有西醫,兩種不同的理論體系在臨床上相互影響,在學術上互相滲透,是很自然的。通過西醫辨病,可以大大豐富我們的臨床思路,從而開辟更豐富更廣闊的治療途徑。

例如內耳眩暈癥,古稱眩暈,有從火治,有從虛治,有從痰治等,現代醫學提示其病理乃由迷路水腫所致,采用鎮降、利水劑,可收佳效。

又如脈現歇止,古稱結(慢而一止)、代(動而中止,不能自還),促(速而一止),總為心氣大虛的表現。而病理學提示,心臟往往呈郁血狀態,我們據此而參用活血化瘀的方法,療效顯著提高。

再如急性腎炎水腫,傳統中醫治法有“開鬼門”,“潔凈府”,腰以上腫發汗,腰以下腫利小便,我們在辨證論治時,用大劑量益母草活血利水,對消除水腫奏效迅速。

糖尿病古代屬之于“消渴”范疇,大法滋陰、生津、益氣,結合現代認識,糖尿病人皆存在微循環障礙這一問題,我們參用活血的方法,在降糖方面有較好的作用。這樣辨證與辨病密切結合,研究疾病與證候的關系,探索臨床診治的規律,才能相得益彰,對今后醫學的發展和提高,具有重要意義。

四、無證可辨,有病可醫

臨床上也有不少病人,無自覺癥狀,飲食起居、睡眠各方面均無異常。這常見于乙肝病人,往往是在體檢時發現肝功能及乙肝病毒血清學標志不正常。又常見于冠心病人,既無心絞痛,又無脈象上的異常,但心電圖不正常。在無證可辨的情況下,處理較為棘手,因為無證可辨,即無原因可求,如何著手?這就要從病論治,我近二十年遇到這樣的情況很多。如乙肝病毒(即hbsag陽性)攜帶者,我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蠶、蜂房、板藍根、甘草等,有不少病人在堅持服藥數月后,hbsag可轉陰。冠心病人心電圖異常者,服益氣、養陰、活血劑,亦可使t波低平或倒置糾正。

五、借助生化指標,便于觀察療效

由于時代不同了,古代治一個水腫,幾付藥,腫消了,就算好了,現在不算好,要尿檢查正常才算好。又如黃疸,一般經一至二周治療,即可完全消退,但也還不算病好,還要查肝功能,要肝功能完全恢復才算痊愈。但由此也可以給我們一個判斷療效的標準,因為這個標準是客觀的。

總之,辨證論治與辨病論治相結合是行之有效的臨床方法,對于傳統的辨證論治,是豐富,是發展。當然,這就要求我們既要具備扎實的中醫理論和臨床基本功,又要具備一定的現代醫學的基礎。這是時代賦予我們的要求。

臨床舉例:

夏某,男,55歲,干部,88年3月14日就診。主訴手指、足趾關節經常腫痛,以夜間為劇,已五年,多發作于飲酒、厚味及勞累之后,曾診斷為風濕性關節炎,兩年前右手食指關節腫處破潰,流出白色脂膏狀物。查血尿酸714微摩爾/升,口苦,苔黃膩,脈弦數。

從病史、癥狀考慮,當屬濕熱痹,痛甚,為夾瘀之象,所以我稱痛風為“濁瘀痹”。大法應當清熱泄濕,兼以化瘀,濕熱除,瘀滯消,則痹者可通,腫痛可除。但結合現代醫學檢查,則當屬“痛風”,即嘌呤代謝紊亂,血尿酸過高所致。中醫文獻中也有有關“痛風”的記載,但不完全一致,似更接近痹證中的“痛痹”。結合中西醫診斷,我的處理方案是泄化瘀濁,蠲痹通絡。

藥用: 土茯苓60g ;生苡仁、威靈仙、律草、虎杖各30g ;萆解20g ;秦艽、澤蘭、澤瀉、地龍、桃仁、赤芍各15g ;地鱉蟲12g ;三妙丸10g(包煎)。

這個處方,即體現了既辨證論治,如處方中的土茯苓、萆解、三妙丸、苡仁、澤瀉等,為利濕清熱藥,三妙丸就是清熱燥濕的名方,而桃仁、赤芍、地鱉蟲則有很好的化瘀泄濁作用,律草、虎杖、靈仙、秦艽,既清熱,又行瘀。又體現了辨病論治,如方中的萆解、威靈仙、土茯苓、秦艽、澤瀉,均有降低血尿酸濃度的作用。

作者:朱良春

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