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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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除了頭孢,這些藥也容易過敏致死!應對辦法都在這了

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摘要:如何避免藥物過敏導致的生死悲劇看看這篇文章吧

  前段時間,上海一例注射頭孢曲松鈉引發過敏性休克而導致死亡的事件引起了大家對于頭孢類抗生素過敏反應的關注。其實日常生活中,過敏反應隨處可見,一不小心可能就會丟了性命。

  首先得明確過敏反應是一種可能導致死亡的醫療緊急情況!日常引起過敏反應的三種主要原因是藥物、食物和膜翅目昆蟲毒液,其中藥物性過敏反應是致死性過敏反應最常見的原因[1,2]。

  

除了頭孢,這些藥也容易過敏致死!應對辦法都在這了

  什么是藥物過敏反應?

  藥物過敏反應是指藥物反應中出現類似過敏癥狀的,有證據表明是由藥物特異性抗體或t細胞引起的反應[3]。

  據《藥物過敏國際共識(international consensus on drug allergy )》,藥物過敏反應屬于b-型藥物不良反應,世界衛生組織(who)把它定義為藥物正常劑量應用于人體出現不可預測的、與用藥劑量無關的、毒性的反應[3]。

  由于藥物種類眾多,臨床表現復雜以及很多機制尚不明確,因此目前藥物過敏反應的分類是一項挑戰。不同藥物過敏反應表現出來的臨床癥狀也各不相同。

  哪些藥物容易引起過敏反應?

  2017年giavina-bianchi p等人的研究表明,在過去十年中,過敏反應的發病率和患病率不斷上升,且主要是由于藥物和食物引起[1]。

  2018年發布的一項7年單中心藥物過敏調查研究,納入125例患者(1~74歲,中位年齡36歲)。發現其中藥物引起的過敏反應中非甾體抗炎藥(nsaids)占43%、抗生素占42%、麻醉劑占6%[2]。

  nsaids和抗生素是造成藥物過敏反應的主要原因。

  常見藥物的過敏反應如何處理?

  治療藥物過敏最有效的策略是避免使用或停用藥物[4]。如有可能,應使用化學結構不相關的藥物替代。在選擇替代藥物時,應考慮藥物間的交叉反應。另外藥物過敏反應的附加治療主要是支持性和改善癥狀的。例如,局部皮質類固醇和口服抗組胺劑可以改善皮膚癥狀。過敏反應嚴重的情況下,首選的治療方法是大腿外側肌注腎上腺素。

  下面是一些常見藥物過敏的應對策略。

  1.β-內酰胺類抗生素:青霉素類過敏

  青霉素是最常見的過敏藥物,大約10%的患者對青霉素過敏。

  應對措施

  對于青霉素過敏的患者,治療最好僅限于非青霉素類藥物。碳青霉烯類藥物(如亞胺培南)與青霉素的交叉反應不明顯,在使用相關碳青霉烯類藥物進行預防性皮膚試驗后,可作為分級用藥;

  對青霉素過敏的患者一般對單環β-內酰胺類(如氨曲南)耐受性良好,但對頭孢他啶過敏的患者除外;

  也可考慮使用第二代或第三代頭孢菌素,它們和青霉素的交叉反應程度已被證明低于與第一代頭孢制劑的交叉反應程度。

  2.頭孢菌素過敏

  頭孢菌素最常見的過敏反應是黃斑丘疹和藥物熱,蕁麻疹不常見,過敏反應罕見[5]。據報告有青霉素過敏和青霉素皮試陽性的患者,與皮試陰性的患者相比,對頭孢菌素的過敏反應風險更高(6% vs 0.7%)[6,7]。

  應對措施

  有青霉素過敏史患者應在頭孢菌素給藥前進行青霉素皮試;

  對阿莫西林過敏的患者應避免使用具有相同的r-基團側鏈的頭孢菌素(如頭孢羥氨芐),它們之間具有較高的交叉反應活性[8];

  同樣,氨芐西林和某些頭孢菌素類(頭孢氨芐、頭孢克洛)也具有相同的r-基團側鏈,因此對氨芐西林過敏患者應避免使用,或只有在誘導藥物耐受后才使用。

  3.磺胺類抗生素過敏

  磺胺類抗生素是引起藥物過敏反應的另一常見藥物,常與遲發性皮膚斑丘疹、史蒂文斯-約翰遜綜合征(sjs)和中毒性表皮壞死松解癥(ten)有關。艾滋病毒(hiv)感染的患者發生磺胺類抗生素過敏反應的風險增加,這可能與免疫因素和頻繁接觸這類抗生素有關。

  應對措施

  非抗生素磺胺類藥物(如噻嗪類利尿劑、一些非甾體抗炎藥和抗驚厥藥)的化學結構與磺胺類抗生素不同,不會發生交叉反應,通常可以安全地用于有磺胺類抗生素過敏史的患者;

  有磺胺類藥物過敏反應史的hiv感染患者可用甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(tmp-smx)替代治療。

  4. 阿司匹林/nsaids類過敏

  阿司匹林和nsaids可能會引起真過敏性和假過敏性反應,包括呼吸道疾病、蕁麻疹、血管水腫和過敏反應的惡化。

  應對措施

  具有潛在慢性呼吸系統疾病的患者,如哮喘、鼻炎和鼻竇炎,可能會對阿司匹林和nsaids產生抑制環氧化酶-1 (cox-1)的反應;

  阿司匹林/nsaids過敏患者通常可以安全服用選擇性cox-2抑制劑;

  nsaids的過敏反應通常具有藥物特異性,因此,出現過敏的患者通常能夠耐受其他nsaids。

  5.局部麻醉藥/全麻藥過敏

  對局部麻醉劑(如奴佛卡因、利多卡因)的真正過敏反應極為罕見;反應通常是由藥物中的其他成分引起的,如防腐劑或腎上腺素。

  全身麻醉期間的過敏反應通常是由于神經肌肉阻滯劑和抗生素引起的,但也與靜脈麻醉劑(如異丙酚、硫噴妥鈉、依托咪酯)、nsaids、氯己定和乳膠(如手術手套)過敏有關。

  應對措施

  使用無腎上腺素、無防腐劑的局麻藥進行分級藥物試驗;

  過敏專科醫生確定是否是全麻藥引起的過敏,確定過敏源,尋找安全的替代藥物

  6.放射造影劑過敏

  放射性造影劑的過敏反應,包括嚴重的、危及生命的反應,與離子制劑相比,非離子制劑發生率似乎較低。

  應對措施

  使用包括口服糖皮質激素和h1-抗組胺劑在內的預處理方案來預防造影劑過敏;

  使用低滲透劑。

  另外,臨床上一些疾病特別需要某一些藥物治療而又無其他藥物可以替代時,可以考慮采用藥物脫敏療法。例如磺胺類藥物用于hiv感染的患者、心臟病、風濕性疾病需要阿司匹林或nsaids治療,但是又對其過敏的患者等等。

  最后,采取有效措施預防藥物過敏反應,是避免發生藥物過敏反應的重中之重。

  參考文獻:

  [1] giavina-bianchi p, aun mv, kalil j. drug-induced anaphylaxis: is it an epidemic?. curr opin allergy clin immunol. 2018 feb;18(1):59-65.

  [2] mota i,et al. drug-induced anaphylaxis: seven-year single-center survey. eur ann allergy clin immunol. 2018 sep;50(5):211-216.

  [3]  word allerge organization international ,et al. consensus on drug allergy. allergy. 2014 apr;69(4):420-37.

  [4] warrington r ,silviu-dan f ,wong t . drug allergy. allergy asthma clin immunol. 2018 sep 12;14(suppl 2):60.

  [5] kelkar ps, li jt. cephalosporin allergy. n engl j med. 2001;345(11):804–49.

  [6] seth d, kamat d. drug allergy. pediatr ann. 2018 oct 1;47(10):e419-e425.

  [7] park ma, koch ca, klemawesch p, et al. increased  adverse drug reactions to cephalosporins in penicillin allergy patients with positive penicillin skin test. int arch allergy immunol. 2010;153:268-273.

  [8] miranda a, blanca m, vega jm, et al. cross-reactivity between a penicillin and a cephalosporin with the same side chain. j allergy clin immunol. 1996;98:671-677

  end

藥物過敏

頭孢曲松鈉過敏

常見癥狀:紅斑樣皮疹 痱疹樣皮疹

并發癥狀:過敏性休克 哮喘

相關檢查:過敏原檢測 皮內試驗

推薦用藥:復方青黛丸

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