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實習醫生日記之頑固失眠

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抗生素六大常見誤區,你知道幾個?

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摘要:抗生素的這六大常見誤區千萬別再犯

  抗生素在臨床應用中最為廣泛,青霉素類和頭孢類藥物更是“出場次數最高的主角”,可與之同時,臨床實踐中卻存在著一些長時間以來常犯的誤區而毫不自知,尤其是咱基層。

  為了幫助大家合理應用抗菌藥物,提高認識和引起警惕,今天我們就一起來聊聊關于青霉素類和頭孢類藥物在臨床實際應用中那些“源遠流長”的常見誤區和注意事項。

  

抗生素六大常見誤區,你知道幾個?

  常見誤區一:青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物常規首選和靜止期抑菌藥合用

  首先我們來說說這兩種藥物的作用機制,青霉素類、頭孢菌素類同屬于β-內酰胺類藥物,β-內酰胺類藥物主要作用機制是對繁殖期的細菌進行殺滅,而氯霉素、四環素、大環內酯類、磺胺類等廣譜抑菌藥是抑制靜止期細菌的蛋白質合成,抑制細菌生長。

  也就是說,兩者合用時,則消除β-內酰胺類作用位點,降低療效,尤其是四環素和氯霉素,因其能促進黏肽對氨基酸的獲取,促進細胞壁的合成,與β-內酰胺類藥物的作用機制“對著干(截然相反)”,故不宜合用,更不能作為常規首選。

  但是,新大環內酯類抑菌藥(如阿奇霉素)相對影響少,比如頭孢菌素類聯合阿奇霉素在《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》是明確作為推薦。

  常見誤區二:常規首選青霉素類和頭孢菌素類藥物聯合使用

  臨床上經常有人將青霉素類和頭孢菌素類作為常規首選的聯合用藥的治療方法。

  大家都知道青霉素類、第一代頭孢主要對革蘭陽性菌有效,第三代頭孢菌素類藥物主要對革蘭陰性菌有效。

  因此,有的人為了加強抗革蘭陽性菌,常規將青霉素聯合第一代頭孢;有的人為了擴大抗菌譜,能同時對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有效,特此應用青霉素類聯合第三代頭孢菌素抗感染治療。

  這樣用藥合理嗎?一般來說,這樣其實是不妥的,因為犯了幾個最基本的常識錯誤。

  首先,一味以此作為常規和首選的聯合用藥方法說明并沒有真正掌握好聯合用藥的基本原則。那么,如果確有聯合用藥的指征時,青霉素和頭孢類能不能聯合應用呢?

  兩種抗菌藥物能否聯用,應該要考慮到如下因素:

  ①作用機制是否相同?

  ②作用靶點是否相同?

  ③抗菌譜是否為所需?

  ④不良反應會否增加?

  根據這些原則,我們一起來解析青霉素類和頭孢類能否聯用:

  從作用機制、靶點和抗菌譜上看,這樣用藥很多時候不但不增加療效,甚至還出現拮抗。為什么?因為兩者同為β-內酰胺類藥物,作用靶位相同,同時聯用可相互競爭作用靶點而呈現拮抗作用,不利于發揮各自的抗菌作用,且會誘導細菌產生β-內酰胺類酶,使抗菌活性下降,加速細菌耐藥的產生。如果是為了抗菌譜,一般建議選擇兩種抗菌作用機制不同且同時滿足抗菌譜需求的藥物。

  從不良反應上看,兩者藥物在靜脈滴注過程中均可發生分解生成青霉烯酸與體內蛋白質結合成青霉噻唑蛋白,引發過敏反應,尤其是同瓶靜滴時,致敏物質生成增多,過敏反應發生幾率更加增高。

  從經濟角度上來說,不認真把握好聯合用藥的指征,而一味為了療效快而首選聯合用藥是不提倡的,因為增加患者不必要的治療費用。

  那么,青霉素類和頭孢類藥物是不是絕對不能聯合用藥呢?也并非如此,比如有研究證據表明,在治療嚴重性銅綠假單胞菌肺炎、梅毒、化膿性腦膜腦炎時可以考慮應用青霉素類聯合頭孢菌素抗感染,但均不是作為首選及常規,而且是在嚴重感染的前提下。

  因此,綜上所述,一般不建議兩種同為β-內酰胺類的藥物聯合使用,更不能作為常規首選。

  常見誤區三:青霉素類、頭孢菌素藥物瓶里同時配入地塞米松磷酸鈉注射液

  因為地塞米松具有抗毒素、抗過敏作用,在基層臨床工作中,經常有些人為了以防青霉素類、頭孢菌素類等藥物發生過敏反應,以及預防和減輕輸液反應,而將地塞米松磷酸鈉注射液加入其中。這是否合理呢?真的能達到目的嗎?

  據資料統計,青霉素類和頭孢菌素類抗生素所引起過敏性反應,多數在用藥后5分鐘內發生,其中在用藥后30分鐘內發生的過敏性休克占80%以上。而地塞米松起效的時間緩慢,既不是治療嚴重過敏反應的一線治療藥物,而且加入激素,容易掩蓋青霉素、頭孢類等藥物發生過敏的初期癥狀,也尚未有充分循證醫學證實其能降低遲發性過敏反應的危險,更不建議用于預防藥物過敏。

  另外,糖皮質激素雖能抑制內源性致熱原的釋放和直接作用于下丘腦體溫中樞使體溫下降或防止體溫升高,但由于激素既能抑制體液免疫,又能抑制巨噬細胞與白細胞,從而有利于微生物的生長繁殖,使感染擴散,甚至激發霉菌或二重感染。應用糖皮質激素后可使體溫下降、食欲精神好轉,從而掩蓋了患者的病情真相,常導致錯判而耽誤病情。

  因此,綜上所述,不建議β-內酰胺類藥物瓶里同時配入地塞米松磷酸鈉注射液,對不明原因的感染,在尚未能有效控制的重癥細菌性感染、一般性傳染病等,應禁用激素。

  常見誤區四:將葡萄糖作為青霉素類、頭孢菌素類藥物的溶劑

  青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥由于化學結構中的β-內酰胺環易水解,溶媒的ph值對藥物的穩定性影響較大,酸性或堿性溶液較不穩定,均易使β—內酰胺環開環,失去抗菌活性,配制30 min后效價可顯著降低,有的亦可出現沉淀。因此,一般應選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒,而不宜用葡萄糖。

  例如,青霉素鈉的最適 ph 為 6~6.5,而5% 葡萄糖注射液的 ph 為 3.2~6.5,10% 葡萄糖注射液 ph 為 3.2~5.5。在酸性或堿性環境下,青霉素類藥物的內酰胺環均易分解,導致藥物失效,故 5% gs 和 10% gs 不宜作青霉素鈉的溶媒。

  常見誤區五:青霉素類、頭孢菌素類注射制劑用于霧化吸入治療

  《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》明確指出:

  非霧化制劑(如注射劑)的藥物無法達到霧化顆粒要求,無法通過呼吸道清除,可能在肺部沉積,從而增加肺部感染的發生率;靜脈制劑中含有防腐劑,如酚、亞硝酸鹽等吸入后可誘發哮喘發作,另外,青霉素類、頭孢菌素類藥物其本身就相對容易發生過敏反應。

  我國抗菌藥物無霧化劑型,且不恰當的用法用量(如青霉素類、頭孢菌素類用于霧化治療)會誘導耐藥菌的產生等不良后果。

  因此,故不能將青霉素類、頭孢菌素類等注射制劑藥物用于霧化吸入治療。

  常見誤區六:青霉素類、頭孢菌素類藥物一天僅用一次

  在抗菌藥物的臨床應用中,經常有人為了用藥方便,將青霉素類、頭孢菌素類藥物按一天一次執行。其實,這樣用藥是很不妥了,不僅效果差,還可能誘導細菌耐藥。

  因該類藥物其半衰期較短,為時間依賴性藥物,故需一日至少兩次以上給藥,而且最好是按規律的時間間隔執行(如每12小時1次或每8小時一次),這才是正確的使用方法。當然了,頭孢曲松是個例外,因其半衰期較長,可一日1次。

  參考資料:

  1.楊寶峰,陳建國.藥理學(第9版).北京.人民衛生出版社.2018.

  2.孫淑娟.臨床藥師抗菌藥物專業培訓參考用書-抗菌藥物治療學.北京.人民衛生出版社.2008.

  3.殷凱生.實用抗感染藥物治療學(第2版).北京.人民衛生出版社.2011.3.

  4.李麗萍.抗菌藥臨床合理應用.北京.人民軍醫出版社,2010.6.

  5.許恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床用藥合理應用指南.化學工業出版社.2008.1.

  6.桑福德. 熱病-桑福德抗微生物治療指南: 第 46 版 [m]. 中國協和醫科大學出版社, 2016.

  7.抗菌藥物臨床應用指導原則修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版).北京.人民衛生出版社.2015.

  8.中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版).中華結核和呼吸雜志.2016.39(4):1-27.

  9.中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組. 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識 [j]. 中華醫學雜志, 2016, 96(34):2696-2708.

肺炎

注射液過敏

常見癥狀:發燒 咳嗽

并發癥狀:心力衰竭

相關檢查:感染免疫檢測 肺和胸膜叩診

推薦用藥:鹽酸氨溴索片

抗生素六大常見誤區,你知道幾個?

適用于痰液粘稠而不易咳出者。[詳細]

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推薦醫院:溫州醫科大學附屬第二…預約掛號鄭州大學第一附屬醫院預約掛號

推薦醫生:趙冰 主任醫師李燕明 副主任醫師楊翼萌 主治醫師

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