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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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患者用藥后出現大量皮疹和水皰,怎么回事?!

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摘要:奧卡西平致綜合征例

  患者,男,26歲,未婚,初中文化,無業。以“情感高漲與情緒低落交替發作3年,興奮話多伴沖動4天”為代主訴于2017年7月21日入院。既往體健,個人史無特殊。

  家族史:母親已故,曾有抑郁癥病史。

  體格檢查:體格、神經系統及實驗室檢查無異常。

  精神科檢查:意識清晰,話多,語速較快,思維增快,情感高漲,意志增強,可引出夸大妄想(既往存在言語性幻聽、情緒低落),自知力缺乏。

  量表評分:panss 63分 ,hamd(17項版本)5分,楊氏躁狂量表 19分。

  入院輔助檢查:血常規、生化、尿常規、甲功、心電圖、腦電圖、頭顱mri未見異常。

  入院診斷:依據icd-10診斷“雙向情感障礙,目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發作”。

  診療經過:給予喹硫平0.3g/bid、喹硫平0.1g/qn、丙戊酸鈉0.5g/bid,精神癥狀控制良好。

  2017年10月2日患者因病情波動,出現興奮、話多。予以奧卡西平0.3g/bid。

  10月9日患者仍有興奮表現,遂調整奧卡西平用量至0.6g/bid[注1]。

  10月11日患者四肢出現少量皮疹,12日皮疹較前增多,肩部、腰部、口唇周出現大量水皰,考慮可能與奧卡西平應用有關,遂予以停奧卡西平。

  13日患者水皰迅速破潰糜爛,疼痛明顯,滲出形成濃厚黃痂黏膜糜爛,口唇周尤其明顯,并出現低熱。查血常規:白細胞增多(11.24 × 109/ l)、中性粒細胞比例80.11%、淋巴細胞比例占10.72%。

  請皮膚科醫生會診,診斷為“stevens-johnson 綜合征”,進行局部皮膚、口腔護理,防止皮膚和口腔感染,并注意水電解質及能量補充。

  9天后皮疹消退,皮膚可見色素沉著。

  什么是stevens-johnson 綜合征?

  stevens-johnson 綜合征( stevens-johnson syndrome,sjs)是一種皮膚和黏膜出現廣泛剝脫壞死為主要特點的致命性皮膚藥物不良反應。

  關于sjs診斷目前尚無普遍認可的標準,目前 sjs 的診斷主要根據患者的臨床表現:

  發病前 1~4 周的用藥史( 二次暴露短至48 h 內) ;

  急性發熱性疾病和不適的前驅癥狀;

  向水皰、大皰進展的紅斑、靶形損害或彌漫性皮損;

  尼氏征陽性;

  口腔、眼部、生殖器痛性黏膜糜爛;不同程度的表皮壞死剝脫[1]。

  這個病例提示我們什么?

  該例患者發病前一周有明確用藥史,查體肩部、腰部、口唇周可見水皰、大皰破潰后形成的糜爛面,尼氏征(+) ,同時表皮剝脫面積<10% ,故sjs 診斷基本明確。

  當超過 30% 為中毒性表皮壞死松懈癥( toxic epidermal necrolysis,ten),當表皮剝脫面積介于 10% ~ 30% 稱為 sjs /ten 重疊綜合征。

  在亞洲,芳香族抗癲癇藥物(aed)是較易誘發stevens-johnson (sjs),其中卡馬西平是引起sjs 的主要藥物,占19% ~35%[2]。

  奧卡西平是新一代芳香族 aed,系卡馬西平的10-酮基衍生物,雖然兩者結構很相似,但是奧卡西平的吸收較卡馬西平快而完全。

  相比卡馬西平,奧卡西平耐受性好,不良反應及藥物間的相互作用少,引起的變應反應和神經毒性作用也較少見。

  國內的精神科中較少報道奧卡西平誘發stevens-johnson 綜合征,2004 年 chung 等[3]的研究首次報道了對相關等位基因的研究。

  有研究稱在我國漢族人中卡馬西平誘發sjs的病人中 100% ( 44 /44 ) 的患者顯示hla-b * 1502基因的表達,33.3% ( 6 /18) 的患者顯示hla-a* 3101 等位基因表達[3]。

  在卡馬西平-sjs實驗中,hla-b* 1502 等位基因有100%敏感性和97% 的特異性[4]。

  在整個人群中估計每年奧卡西平誘導的 sjs /ten 為 0.5-6 /百萬人口[4]。

  服用奧卡西平的病人sjs 發生率僅為0.08‰。其中有1 例中國男性,臨床診斷為奧卡西平誘發的sjs,而對該病人的基因檢測顯示患者存在 hla-b*1502 等位基因陽性[5]。

  在精神科臨床中,時常有病人因病情需要服用奧卡西平,隨著奧卡西平的大量應用,當有更多關于奧卡西平誘發皮膚不良反應的報道。

  筆者按:

  通過分享本病例,希望提高精神科醫生在應用奧卡西平時的警惕性。

  藥物副反應會因為人群的個體化差異而出現偏差,我們臨床上應用類似藥物時應加以重視,對于應用奧卡西平的患者應該在用藥初期就采取相應的觀察手段和預防措施。

  建議有條件的醫院可在患者服用奧卡西平之前對其進行hla-b*1502和hla-a*3101等位基因篩查,預防嚴重皮膚不良反應的發生,為臨床安全用藥提供保障,減少醫療糾紛。

  注1:此處已隱去藥物商品名,不同廠商生產藥物用藥劑量可能存在偏差,此處用藥劑量僅供參考,臨床應以實際情況和藥品說明書為準。

  參考文獻:

  [1]schwartz ra,mcdonough ph,lee bw.toxic epidermal necrolysis: part ii.prognosis,sequelae,diagnosis,differential diagnosis,pre-vention,and treatment[j].j am acaddermatol,2013,69( 2) : 181-187,203-204.

  [2]hung si,chung wh,chen yt,hla-b genotyping to detect carbana-zepine-induced stevens-johnson syndrome:implications for personalizing medine[j].personal med,2005,2(3):225-237.

  [3]chung wh,hung si,hong hs,et al.medical genetics: a marker for stevens-johnson syndrome[j].nature,2004,428:486.

  [4]dogan ea,usta be,bilgen r,et al.efficacy,tolerability,and side effects of oxcarbazepine monotherapy: a prospective study in adult and elderly patients with newly diagnosed partial epilepsy[j].epilepsy behav,2008,13:156-161.

  [5]chen yc,chu cy,hsiao ch.oxcarbazepine-induced stevens-johnson syndrome in a patient with hla-b* 1502 genotype[j].j euracad dermatol venereol,2009,23:702 - 703.

水痘

奧卡西平卡馬西平

常見癥狀:發燒 皰疹

并發癥狀:癲癇 視神經炎

相關檢查:補體結合試驗(cft) 皮膚涂片顯微鏡檢查

推薦用藥:鹽酸伐昔洛韋片

患者用藥后出現大量皮疹和水皰,怎么回事?!

用于治療水痘帶狀皰疹及i型、ii...[詳細]

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