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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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宮頸癌疫苗打不打?要不要算個經濟賬?

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摘要:這幾天一條標題為宮頸癌疫苗該不該打華大基因董事長汪建堅決反對的采訪視頻一石激起千層浪短短一分多鐘里包含了汪建強有力的觀點他和華大基因似乎一下子成為眾矢之的去年疫苗在國內上市讓只有少數人可以去香港接種的福利惠及到普通老百姓此話題更是一度成為熱門但并沒有一方作為強勢觀點勝出在網易健康曾舉辦的線下沙龍上知名大龔曉明北京協和醫院婦科腫瘤醫生主任醫師譚先杰首都

  觀點速讀:

  1、接種了hpv疫苗后,女性依然需要21-64歲做宮頸刮片檢查(或宮頸液基細胞學檢查,即tct檢查)。

  2、接種疫苗即使不能“一勞永逸”,但不是“五年重新打一次”那么絕對。

  3、從醫學角度,檢測、篩查和疫苗接種不存在相互替代的關系。

  新聞背景:

  這幾天,一條標題為《宮頸癌疫苗該不該打?華大基因董事長汪建:堅決反對》的采訪視頻一石激起千層浪,短短一分多鐘里包含了汪建強有力的觀點,他和華大基因似乎一下子成為“眾矢之的”。

  去年hpv疫苗在國內上市,讓只有少數人可以去香港接種的“福利”惠及到普通老百姓,此話題更是一度成為熱門,但并沒有一方作為強勢觀點勝出。在網易健康曾舉辦的線下沙龍上,知名大v龔曉明,北京協和醫院婦科腫瘤醫生、主任醫師譚先杰,首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科主任、教授白文佩也對此進行過激烈討論。

  網易健康現將各方觀點綜合一番,以供聰明之人自行定奪。

  引起熱議的視頻里,汪建拋出這幾個觀點:

  1、個人堅決反對打,因為性價比低,很貴!三針4000塊!還不包括來回路費!

  2、沒必要打,因為5年需要重新打一次!

  3、不如早做篩查,篩查出后及時診斷、治療,是更經濟的預防宮頸癌的手段。

  4、早期檢測50塊一次,3年檢測一次。

  5、外國人的疫苗很多和中國人的亞型不一樣,不能信。

  正是這幾個極具爭議的點(大v@疫苗和科學形容“他豎了一個破綻百出的靶子”),讓他受到多方討伐。

  我們逐一分析一下:

  1、hpv宮頸癌疫苗,到底有多貴?那么多種,打貴的更好?

  網易健康從親身經歷者那里得知,“4000元”是之前的“香港價”,是一般內地人去香港公立醫院接種九價hpv疫苗的價格(半年內接種三針)。不過據了解,現在4000元已經不夠,需要5000-8000元。

  而在香港當地,這種疫苗在學校免費給學生接種。如果內地人在香港讀書,接種疫苗還可以獲得一定補助。在英美澳洲等國家,這種疫苗的普及程度和對外收費也差不多。

  而國內去年上市的二價、四價hpv疫苗(接種三針),分別需1740元(580元*3)和2340元(780元*3)。

  北京大學醫學部免疫學系副主任、北京大學醫學部生物醫學實驗教學中心副主任兼病原與免疫學綜合實驗室主任王月丹指出所謂“二價”、“四價”、“九價”,是指能預防亞型病毒的種類數目,二價就是預防2種亞型病毒,九價是預防9種,而已知的hpv有120多種亞型,中間還差著100多種呢!

  需要指出的是,盡管有局限和差距,但是16、18型hpv病毒的感染可以導致70%的宮頸癌,二價、四價、九價都可以預防這兩種病毒,九價疫苗屬于“升級版”,可以預防90%的宮頸癌。對于10%的剩下100多種,目前的疫苗尚不能抵御。

  下圖為詳情,九價疫苗已經阻斷了絕大部分的病毒感染概率。

  2、五年要重新打一次嗎?

  此言極有爭議。

  目前hpv疫苗的產品說明書和宮頸癌預防指南中都沒有建議五年接種一次,who的官方指南里也沒有這條。網易健康在任何官方渠道和民間傳聞里都沒有找到。

  唯一可以作為這個觀點的推斷依據的是,有一個小樣本的研究證明hpv疫苗至少有8年的保護期。

  王月丹介紹,因為第一批接種hpv宮頸癌疫苗的人還沒有到宮頸癌的高發年齡,尚無大樣本數據支持,所以更是“需要時間來證明”。他說:“從人體免疫學角度,hpv是一種滅活疫苗,免疫原性較弱,結合目前的hbv疫苗應用經驗看,‘五年’的有效保護期也許不準確,但是人們理想中的‘獲得終身免疫’的可能性并不大”。

  北京協和醫院婦科腫瘤醫生、主任醫師譚先杰說:“由于hpv疫苗出現的時間不久,還屬于新生事物,2007年以后才進入市場,到2012年的數據表明,疫苗接種以后5年抗體的效價是可以對抗病毒的感染的,2017年來自哥侖比亞和北歐的數據也表明,該效苗接種后效果的持續時間有10年,數學家們根據這些數據做出了一個數學模型的推論,應該50年沒有問題,所以關于疫苗的年限而言,目前還沒有結論,但是推論理論上應該是時間比較長,甚至可以達50年,需要時間的檢驗”。

  3、汪建提出的“用篩查替代疫苗”的觀點靠譜嗎?

  從經濟學角度,商品之間因為存在“性價比”可以二選一或者多選一,但是從醫學角度,篩查和疫苗接種卻不是一個選擇題。

  視頻中提到的“早期檢測”,這個概念很模糊,是指基因檢測還是宮頸刮片檢查、或宮頸液基細胞學檢查,即tct檢查呢?

  大v婦產科醫生王玉玲在文章《宮頸癌疫苗不該打,因為做基因檢測就能替代?沒有的事!》指出,在沒有hpv疫苗之前,我們進行宮頸癌的篩查,就是宮頸癌的二級預防,要做的檢查是tct檢查和hpv的基因檢測。如果查到hpv基因,說明已經感染了。她認為,不管是tct還是hpv dna檢查,都屬于二級預防的范疇,無法替代作為一級預防措施的疫苗。

  這里需要提一下“tct檢查”,全稱是“宮頸液基細胞學檢查”,它是“宮頸刮片檢查”的升級版。而宮頸刮片檢查是who世界衛生組織建議21-64歲的婦女每隔幾年檢查的重要項目,它使子宮頸癌的死亡率至少降低了70%。

  而近年來,臨床上發現宮頸刮片檢查漏診率較高,則在醫院里,一般由宮頸液基細胞學檢查,即tct檢查擔此篩查重任。

  美國婦產科醫師協會(acog)推薦的篩查指南如下:

  這里還有一個問題,那就是即使是接種過hpv疫苗的女性,也依然需要遵循的篩查建議,同未接種疫苗的女性一樣,遵照年齡段進行篩查。

  說白了就是這疫苗,你打或者不打,到了年齡都需要接受檢查,因為疫苗不能保證百分百,即使它已經將你患病的概率極大程度的降低,但離“高枕無憂”還差一步之遙。

  于是第4點,如果汪建在采訪里說到的“早期檢測”是指宮頸刮片檢查,那50塊是可以滿足的,是一個很便宜的項目,有一些社區醫院還可以免費做檢測。

  如果是宮頸液基細胞學tct檢查,一般是200-300元。

  而做基因檢測,價錢很可能沒這么親民。

  5、外國人的疫苗很多和中國人的亞型不一樣?

  針對這一點北大深圳醫院婦產科副主任醫師劉淼(大v@淼哥故事會)給出這樣一個解釋:

  “我國嚴格控制hpv疫苗上市,是非常正確的,橘生于淮南則為橘,生于淮北則為枳。

  有大樣本流行病學研究表明:在中國人群中,感染率最高的高危型hpv病毒還包括hpv52和hpv58。

  可以這么理解,在歐美能預防70%宮頸癌的二價疫苗,在中國的效果會打折扣。”

  上圖告訴我們,hpv疫苗對男性也有用,也就是說,男女都應該打。防病占比如下:

  宮頸癌疫苗到底要不要打?

  ——其實很簡單:打了比沒打好,打了能預防很多病毒,但打了也別指望一勞永逸、高枕無憂。

  譚先杰在接受網易健康采訪時,談及hpv病毒和疫苗,他表示:“感染人乳頭瘤病毒并不一定會患上宮頸癌,hpv病毒是宮頸癌的一個必要重要條件,但并不是因果關系。

  他說,在美國或歐洲的發達國家,hpv疫苗從2007年之后就進入了國家的免疫計劃。國外醫生的建議是,對那些9歲到26歲的沒有性生活的女性免費提供這種疫苗,旨在用最少的錢辦最大的事至于你自己是不是需要注射hpv的疫苗,很多專家認為即使已經有過了性生活、甚至你是感染了hpv病毒后都又自然清除或通過治療以后清除的,都可以再注射疫苗。”

  他還特別指出:“韓國的一項研究表明,對于這些已經感染hpv病毒治好了或者宮頸病變治好了的病人,注射hpv疫苗可以減少病變的復發和hpv的再感染,從另外一個角度而言,理論上人體自身感染hpv病毒是一個細胞免疫的過程,產生的抗體底度很低,不足以對抗再次感染,而通過疫苗注射后產生的抗體底度是自然感染后的幾十倍,足以對抗下次的同一型別的感染。”

  所以,譚先杰主任的觀點是“并不是所有的女性都要注射hpv疫苗,但如果條件具備或者經濟情況允許是可以選擇注射的。”

  淼哥的觀點則是:

  “1、hpv疫苗,越早接種越好;hpv疫苗,價數越多越好;hpv疫苗,男女都需要接種;

  2、用過二價疫苗,如果有錢有意愿,可以再用九價;同價疫苗,目前認為“長期”保護,無需反復接種;

  3、最佳接種年齡是9到16歲,其他年齡也可接種,陽性也可接種;hpv疫苗,接種年齡沒有上限,有無性生活沒有關系;

  4、疫苗對寶寶有無影響,目前沒有太多數據證實,但妊娠期建議不要用,全程接種完一個月后可以妊娠;

  5、hpv持續陽性才有危險,9到15個月自然清除率85%以上,無需過度恐慌;

  6、接種hpv疫苗后,仍需做防癌篩查,不是一勞永逸;

  7、藥物治療,目前普遍認為無效,但保持好心情、增強抵抗力認為有效。

  最后,我們羅列一些數字:

  如果在內地注射二價hpv疫苗,花費580*3=1740元(抵御約70%的宮頸癌)。

  如果在內地注射四價hpv疫苗,花費780*3=2340元(抵御約70%的宮頸癌)。

  如果去香港注射九價hpv疫苗,疫苗花費5000-8000元(現在的市場價),半年內3次(抵御約90%的宮頸癌)。

  中國每年新增病例約13.5萬,每年宮頸癌新增病例占全球28%以上,8萬人因此死亡。

  hpv疫苗接種到體內,誘發自身產生強烈的體液免疫反應,產生的抗體底度通常是自然感染的幾十倍。

  能獲得hpv疫苗保護的人群年齡是9-45歲,最佳接種年齡是11-12歲。

  21-65歲,3年一次tct檢測或30-65歲每5年做一次hpv檢測聯合宮頸細胞學檢查,需要至少3700元(無論是否接種疫苗,都應該定期檢查)。

  那么,宮頸癌疫苗打還是不打?打哪個?聰明的你,心里有數了嗎?

  延伸閱讀:

  揭秘婦科謎團之三:每個女性都需要注射hpv疫苗?

  家門口就能接種hpv疫苗 你打還是不打?

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