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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

實習醫生日記之豬蹄腳

組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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“騙保”為何層出不窮?未來醫保支付怎么改?

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摘要:縱觀新醫改年隨著國家醫保政策不斷調整和完善醫保付費手段也在發展過程中歷經了多次轉變

  11月14日,央視《焦點訪談》曝光沈陽市兩家醫院騙取醫保基金的案件。僅隔一天,國家醫保局局長胡靜林親赴沈陽市于洪區濟華醫院現場督導案件查處工作。表明了專項行動的必要性,也反映出醫保基金監管仍有很多漏洞。

  醫保基金一向是國家醫療改革的“痛點”,也是最關乎人民群眾的“痛點”。“騙保”的問題已經是人盡皆知的“秘聞”,看似荒誕,卻暴露出醫保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫保騙保事件層出不窮,屢禁不止,建立醫保聯網監測、改變支付方式等對策,針對的是醫保基金管理制度的漏洞,也折射出了我國現行醫療制度的短板。

  1

  “收”與“支” 誰更重要

  對于在醫保中籌資和付費哪個環節更重要的爭論,已經不是新鮮的話題了。“收”與“支”難以達到平衡,也已經是一個客觀存在無法爭辯的事實。

  今年上半年,中國醫保參保人數突破12億人,覆蓋率達到95%,基本達到了“醫保全覆蓋”的目標。然而,猶如硬幣的兩面,“廣覆蓋”的另一面,卻是醫保基金單月收入不及去年同期的現象。

  人社部數據顯示,2018年6月全國醫保基金收入1840.6億元,支出1445.9億元。去年同期全國醫保基金收入1910.3億元,支出1270.4億元。與上年同期相比,2018年6月,全國醫保基金收入同比增長率為-3.6%,出現負增長。

  類似的,今年4月,全國醫保基金單月收入1627億元,上年同期則為1702.8億元,同比增長率-4.5%。截至上半年結束時,全國醫保基金單月收入較去年同期出現負增長的情況,已經出現兩次。

  不光是醫保基金,所有收支不平衡的解決辦法中,“開源節流”是最傳統也往往是最行之有效的辦法。之前,擴大覆蓋面,提高籌資水平,一直是醫保體系的工作重點。人社局的數據顯示,自2015年之后,城鎮職工醫保基金運行平穩,基金收入增長速度低于支出增長速度的趨勢得到扭轉。

  但是近年來,隨著全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療費用不斷攀升等因素的綜合作用下,醫保基金與養老保險基金一樣,也面臨越來越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有的地方面臨基金“穿底”風險。

  而一方面年輕人口比例下降趨勢和老齡化程度加深,導致醫保基金繳納者變少、制度撫養比降低,目前為“三職養一退”。另一方面,目前醫保覆蓋面已達95%以上,進一步擴面的空間已非常有限,且我國勞動者個人和企業的負擔已然較重,“五險一金”已經超過工資總額的30%左右,提高繳費標準可能性極低,因此醫保基金收入卻很難提高。

  因此,從這些意義上來說,支付環節比籌資環節來的更為重要。而在支付環節中,支付方式的改革也一直被置于醫保改革甚至醫改的核心位置。不管是政府也好、或者醫院和社會團體也罷,各方都在期待通過醫保支付制度改來維系醫保制度的可持續發展和撬動整個醫改。

  尤其是在目前大處方、藥品濫用、偽造病歷等醫療“痼疾”依然沒有得到緩解的情況下。醫保部門迫切需要更高效的監管手段來減少醫保基金的流失。

  2

  政策導向

  2017年6月28日,國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。一石激起千層浪。

  在《意見》中,再次強調了醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重點環節。并且強調,從2017年開始全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,從單一的總額預算發展到單病種付費、drg付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式并存的局面,在保證醫療質量的同時實現科學有效的醫保控費。

  在文件中,還特別強調了“推進建立醫保藥品談判機制”。

  從2016年5月以來,國家已經完成了三次藥品價格談判。尤其是今年10月份的抗癌藥專項談判,意義相當重大。如果說2016年的談判是領域探索、牛刀小試,2017年的談判是初嘗戰果的話,那么今年的談判則是主動出擊、成果豐碩。談判的對象變成了創新性、價值高端的抗癌“救命”藥,談判的部門也轉為管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的新組建部門醫保局,大大增強了談判實力。

  但是在改革的過程中,公立醫院醫療服務的逐利導向、公共醫療資源配置嚴重失衡、醫療機構與醫保機構之間的矛盾加大等問題的愈發突出,也使得我們清醒的認識到,醫改并沒有取得什么突破性的進展,而因此受到制約的醫保付費改革問題反而更加突出。

  因此,在今年的8月份,為了推進醫保付費改革,國務院辦公廳又發布了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》,其中重點提到了推廣按病種(病組)分支付費方式、推行職工醫保門診統籌、制定實行醫保支付標準、推進醫保藥品談判制度化常態化等措施,這也意味著,醫保支付,正從“量”到“質”開始轉變。

  而談判機制的建立,意味著醫保走到醫藥服務購買的前端,要主動比較醫藥服務的性價比,可能更多的要去考慮把醫保基金這塊“好鋼”花在哪把“刀”上,如何讓醫保基金的支付效率最大化。而且在購買之后,這把“刀”好不好用、有什么問題都需要統籌考慮。這些問題也將推動醫保轉變對醫藥服務的監管方式,更多地利用信息化、市場化手段來加強全服務鏈條的管理。可以說,此次談判增強了人們對醫保部門管好基金、做好收支平衡、更好推動醫改的信心。

  3

  醫保付費各方式利弊

  如果能夠找到一種運行良好且高效的醫保付費方式,不光能夠在表層上實現醫保基金的收支平衡,更重要的是,可以推動產生一種正常的監管方式,最終實現良性循環。

  縱觀新醫改10年,隨著國家醫保政策不斷調整和完善,醫保付費手段也在發展過程中歷經了多次轉變。

  總額預算是近年來全國各地開展最為普遍的醫保支付方式之一。主要是指醫保部門與醫療機構就特定范圍的醫療服務以協商方式,預先擬定未來一段時間(通常為1年)內醫保醫療服務預算總額,并以這個預算數作為最高限額進行支付,而不管實際費用是多少。

  對醫療機構總額預算的實施在一定程度上控制了醫療費用的不合理增長,在醫保管理中非常必要,但粗放的管控方式也暴露出一些問題。如在預算內,醫療機構會盡快消耗掉預算;而在預算超標后,醫療機構為控制基金消耗,可能會推諉危重醫保病人、降低醫療服務質量,導致出現年底突擊控費的現象,造成惡劣的社會影響。近年來,對于單個醫療機構的總額預算控制正逐漸演變為對整個統籌地區的總額控制。

  單病種付費是指對一個不含并發癥、相對獨立的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制,實行最高限價管理,全程包干。在這種打包付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,而不是醫療機構獲得收益的手段,對規范醫療業務、樹立醫務人員成本理念、避免過度診療、大檢查、大處方等方面有促進作用,有利于調動醫療機構主動控費的積極性,賺取額外的收益。

  但單病種付費也有一定的弊端,比如醫療機構為節約成本可能出現不足額治療情況,導致患者再次入院,消耗更多的醫療資源和醫保基金。因此單病種付費往往與臨床路徑管理配套進行,可以實現在控制醫療費用的同時保證醫療質量。

  此外,目前我國單病種規模約為300個,但實際已經發現的疾病種類有數萬種,單病種付費難以滿足復雜的支付需求。原則上講,按單病種付費選的是沒有合并癥或并發癥的疾病,大多數都是以手術為主。這種覆蓋范圍相對較窄,還存在難以應付的個體差異,不利于新技術的推廣,甚至于醫療機構為了節約成本從而推諉病人等問題。

  而值得關注的是,按病種付費和按疾病相關組付費被提到重要位置。而按疾病相關組付費主要是指drgs。從世界各國和地區實施的經驗來看,drgs不僅是較為有效控制住院費用的工具,也是幫助醫院轉變模式的重要手段。國內最早在北京、上海等地開展drgs付費本土化探索,并于2016年正式啟動drgs收付費改革試點。

  drg全稱是按疾病診斷相關分組,是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”,繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。由于drgs根據分組打包付費,高出部分不再支付,這促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性,更為精細化的管理住院服務的成本。

  我國的醫保支付方式經歷了按照項目、住院床日、單元、、人頭、單病種、drgs等付費方式的演變,通過不同的支付方式影響醫療服務行為,從而控制醫保基金不合理支出。但是,每一種單元素的付費方式,都有著多多少少的弊端。因此,目前復合支付方式支付成為呼聲最高的醫保支付方式。

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