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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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NEJM述評:萊姆病復發 VS 再感染

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摘要:萊姆病是由蜱蟲引起的包柔氏疏螺旋體屬感染所致近來其感染次數越發頻繁傳播范圍愈加廣闊已經在美國東北部地區引起了很大的麻煩在發現其病原體之前通常認為其特征是自然感染無抗生素治療頻繁發生于各個階段感染初期多見被稱作紅斑病的皮損日漸擴大接下來的數周內可能會發生神經病學或心臟疾病更常見的是數月后發生關節炎在此后的數年內關節炎經常性地復發有時在關節炎復發前患者會重復出現游走性紅斑

萊姆病是由蜱蟲引起的包柔氏疏螺旋體屬感染所致,近來其感染次數越發頻繁;傳播范圍愈加廣闊,已經在美國東北部地區引起了很大的麻煩。在發現其病原體之前,通常認為其特征是自然感染,無需抗生素治療,常發生于各階段。感染初期多見被稱作紅斑病的皮損日漸擴大,接下來的數周內可能會發生神經系統或心臟受累,更常見的是數月后發生關節炎。在此后的數年內關節炎經常性地復發;有時,在關節炎復發前,患者會重復出現游走性紅斑。這樣,對于未加治療的患者,原發感染不斷復發成為疾病的規律。

現在,根據美國感染病學會的推薦,萊姆病視患者表現,可由口服或靜脈注射抗生素治療2至4周予以治療。有一小部分此前經抗生素治療的游走性紅斑病患者在其傳染性強的季節,會在身體的新部位復現紅斑;其臨床和流行病學模式都預示著這是一種再感染。相比之下,此前的萊姆病關節炎患者(關節炎為較晚出現的癥狀),游走性紅斑的復發反而稀少。這樣,晚期疾病產生的更強的免疫反應似乎針對再感染產生保護作用,對于大多數患者,早期疾病產生的不成熟的免疫應答不足以保護患者免于再感染。

在本期nejm中,nadelman等人闡述了利用3種分子分型系統對多次感染游走性紅斑病患者體內的伯氏疏螺旋體進行了鑒定。他們從17例患者身上獲得了 22對分離菌株,在二次皮損處分離得到的菌株亞型多異于原發感染的皮損。先前的臨床觀察認為經抗生素治療的復發性游走性紅斑多是由再感染引起而非由原發感染的復發引起的,這一觀察結果無疑為這種觀點增加了籌碼。

更重要的是,在美國的另一項研究中,從未經抗生素治療的游走性紅斑病患者的皮損活檢樣本中培養得到了伯氏疏螺旋體,患者經治療后再次進行了活檢。所有治療后的培養均得到了陰性結果;這些發現為推薦的治療方案的可靠性提供了支持。

然而問題依然存在,是否游走性紅斑病患者會受到持久性感染的困擾?因為主觀的癥狀—原發性疼痛,神經認知癥狀,或疲勞—會隨著抗生素治療皮損的消失而消失,還是會持久地存在?雖然上述癥狀會隨著時間的流逝而呈現逐漸減少的趨勢,然而至少有10%的患者還會在治療6個月后仍有癥狀存在。更重要的是,這些癥狀不會對進一步的抗生素治療產生反應。在一項后萊姆病癥候群的大型研究中,有129例在經標準的萊姆病抗生素治療程序后仍出現持久性后續癥狀的患者,被隨機分配分別接受靜脈注射頭孢曲松30天后繼續口服強力霉素60天治療,或靜脈注射或口服安慰劑治療。藥物研究進行180天后,研究者發現兩組中病情惡化、病情不變、病情改善的患者人數相似,這預示著此類癥狀不是由持續性感染所致。

萊姆病關節炎也有類似的情況發生。雖然大多數患者對推薦的抗生素治療產生應答,但仍有一小部分患者在接受口服或靜脈注射抗生素治療2到3個月后,其滑膜炎癥狀依然會持續存在數月至數年之久,這種情況被稱作抗生素難治性關節炎。與持久性感染不同,感染誘導的自體免疫,體內存留的螺旋體抗原,或二者共同扮演著此類臨床結局的角色。

對復發vs再感染的爭議有著廣闊的背景,因為持“鼓勵患者”觀點的醫生傾向于連續使用數月乃至數年的抗生素以治療這種“慢性萊姆病”。更重要的是,慢性萊姆病日益成為醫學上不可解釋的疼痛或神經病學或持久性疲勞等綜合征的病因,即使沒有證據顯示伯氏疏螺旋體感染。即使這樣,患者仍然被灌輸持久性感染的思想,可以被連續數月或數年的抗生素治療所抑制,而且一旦復發,必須重新開始抗生素治療。正如美國感染疾病學會總結的那樣,沒有證據顯示人類患者經推薦的抗生素治療后有持久性伯氏疏螺旋體感染存在。雖然伯氏疏螺旋體感染可能在未經抗生素治療的患者體內長時間存在,然而,有強大的證據顯示,在經抗生素治療的患者體內不存在持久性伯氏疏螺旋體感染。

編輯: 棟梁

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