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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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心臟介入治療后心臟壓塞的急診搶救手術

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摘要:心臟壓塞是心臟介入治療后的嚴重并發癥之一部分患者需要緊急開胸手術搶救年月至年月急診手術搶救例心臟介入治療后心臟壓塞患者的臨床資料現報道如下

心臟壓塞是心臟介入治療后的嚴重并發癥之一,部分患者需要緊急開胸手術搶救。200711月至20114月急診手術搶救14例心臟介入治療后心臟壓塞患者的臨床資料,現報道如下。

資料和方法 14例中男11例,女3例;年齡4885歲,平均(65.6±10.1)歲。全組臨床資料見表1。原發疾病為心律失常者2例,其中陣發性房顫和預激綜合征者各1例,均為在接受射頻消融過程中發生心臟破裂、心臟壓塞;冠心病患者12例,其中1例合并房顫,余11例接受經皮,冠狀動脈介入治療(pci)并置入冠狀動脈支架中9例發生心臟壓塞,術后拔除臨時起搏導線后發生心臟壓塞(病例1、病例142例。地高辛中毒患者(病例8)為臨時起搏器置入術后3天,起搏導線穿出心臟。

1 臨床病例資料

心臟介入治療后心臟壓塞的急診搶救手術

注:pci:經皮冠狀動脈介人治療opcab:不停跳冠狀動脈旁路移植cabc:體外循環下冠狀動脈旁路移植

全組均當日緊急開胸手術。修補心臟破口的同時完成冠狀動脈旁路移植者9例,包括不停跳冠狀動脈旁路移植(opcab6例和體外循環下冠狀動脈旁路移植(cabg3例。1例房顫患者在開胸修補心臟后同期接受了房顫射頻消融手術。余4例僅修補心臟破口:病例8為臨時起搏導線穿破心臟患者,雖外院診斷為冠心病,但缺乏冠狀動脈造影資料,無法同期實施cabg手術;病例10冠心病患者pci治療中已經完全再血管化,穿孔發生于支架置入后的冠狀動脈血管末梢,未行旁路移植手術,僅修補破損冠狀動脈血管;病例9為預激綜合征患者,心臟破口位于左心房頂,手術修補心房破口;病例14pci過程中冠狀動脈血管已得到良好的再血管化,術中僅修補起搏導線造成的心肌穿孔。

結果 全組死亡3例,均為冠心病、pci術中冠狀動脈穿孔患者接受心臟穿孔修補和同期cabg手術。病例2在關胸過程中發生心律失常和低心排血量綜合征,應用主動脈內球囊反搏(iabp)后未能明顯改善,建立體外循環心室輔助,患者無法停機,最終死亡。病例3術后由于心臟嚴重腫脹,無法同期合攏胸骨,終因腎功能衰竭、嚴重呼吸系統感染而死亡。病例12在體外循環下接受心臟穿孔修補和cabg術,心臟復跳后,心肌收縮無力、停機困難,置入iabp支持后逐漸停機,返回監護室后發生腎功能衰竭,最終死亡。其余患者恢復過程基本順利。只有1例術后由于引流量多,再次開胸止血后順利恢復。無切口感染、腎功能衰竭、術后心肌梗死、嚴重心律失常等嚴重并發癥。接受房顫消融手術的患者術后維持竇性心律出院。

討論 近年來,隨著接受介入性診斷和治療的患者不斷增多,醫源性心臟損傷也有逐漸增多的趨勢。本組患者中發牛于20072008年僅有3例,其余11例均發生于2009年以后的兩年多時間內。

從心臟穿孔發生的原因來看,心房破裂因接受射頻消融治療者2例,右心室破裂因臨時起搏導線穿出者3例,冠狀動脈穿孔者9例。

本組2例射頻消融術中發生心臟破裂的患者,破裂口均位于左心房頂。檢索國內文獻,多為個案報道。心房發生破裂與射頻消融操作多數需要在心房中開展關系密切,且心房壁也相對較薄。國外資料也多見心房破裂或者血腫。房顫射頻消融可以在導管介入下完成,也可與其他心臟手術同時進行或通過胸腔鏡操作單獨開展。通常外科手術能夠達到比導管介入更好的療效。所以,最好的結果是在修補心房穿孔的同時能夠完成房顫射頻消融。本組1例患者(病例7)心臟修補完成后繼續行房顫射頻消融術,隨訪至今(術后12個月)仍維持竇性心律。

有研究顯示,偏心、分叉、彎曲和完全閉塞以及偏心鈣化的病變易于發生冠狀動脈破裂穿孔。本組資料與上述觀點基本符合,僅有病例10是冠狀動脈狹窄區域遠端血管穿孔,其余9例患者在外科手術后復查冠狀動脈造影,發現穿孔均發生于冠狀動脈的偏心、彎曲和完全閉塞處。近年來冠狀動脈穿孔有增多的趨勢,推測可能的原因為冠狀動脈旋切等技術的逐漸推廣使用,使難度大的病例增多;同時也有更多的醫院開展pci,部分醫院可能還需進一步積累經驗。

冠狀動脈的再血管化方式包括pcicabg手術。所以,對于冠心病患者,如果開胸前已經對病變冠狀動脈進行了比較完全的再血管化,術中可能重點完成心臟修補就可以挽救其牛命;否則,應該盡可能完成重要冠狀動脈分支的再血管化,以免影響患者恢復。在介入治療過程中,發現冠狀動脈破裂后一般會采用球囊壓迫破口減少出血,很多患者也可以因此而止血;但是這樣勢必阻斷血流,如果時間過長,將會導致相應區域心肌壞死。經歷了失血性休克和心肌梗死的患者再來接受冠狀動脈破口修補和cabg手術,顯然風險巨大。所以內科處理時,如果感覺破口閉合可能性較小,應該及時轉外科手術治療。本組3例死亡患者的共同特點是冠狀動脈穿孔發生后在導管室花費較長時問試圖止血和維持血流動力學穩定,造成緊急開胸時問拖后。這種情況導致患者一方面反復經歷低血壓和心肌受壓的過程,進而影響全身狀態;另外一方面,破損冠狀動脈血管周圍的心肌組織會形成血腫,影響心肌收縮,并且破損血管遠端血供減弱,甚至發生心肌梗死、心臟嚴重腫脹。術中探查破裂口周圍均有直徑超過3cm的血腫區域,并且病變血管供血區域存在心肌收縮障礙。部分患者麻醉時已經出現室顫、窒速等嚴重心律失常,心肺復蘇同時緊急開胸建立體外循環手術。反觀搶救成功且恢復順利的6例冠狀動脈穿孔患者,均及時轉外科手術修補破裂,并葦建血運。此時雖然心臟壓塞對血流動力學有影響,但相對較輕,開胸解除壓迫后能夠較快恢復和維持大致正常的循環。所以,這6例患者中多數也可以在非體外循環下完成cabg手術。對于冠狀動脈破口的處理,應該明確判斷破裂部位,確切縫合,不宜大塊縫扎或者壓迫止血。前者導致大面積心肌損傷;后者造成冠狀動脈血流向周嗣心肌內滲入,引起大面積血腫,進而影響心肌收縮功能。

準確判斷患者狀況,及時轉為開胸手術治療,對于搶救患者生命是十分重要的。我們報道本組病例,以期提醒介入醫師注意心臟壓塞的處理,并作為外科醫師進一步提高搶救成功率的參考。

編輯: 雨聲

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