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一份來自運動員的心電圖,你能從中看出什么?

字號:T|T|T
摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載患者為一名歲的運動員無明顯病史因心悸發作到急診室就診患者無心血管危險因素也沒有猝死或心肌病家族史會診過程中患者無不適無發熱心率次分呼吸頻率次分血壓體格檢查發現左胸骨下緣有不連續的收縮期雜音隨吸氣而增加血常規檢查結果正常靜息心電圖如圖所示圖

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。


患者為一名40歲的運動員,無明顯病史,因心悸發作到急診室就診。患者無心血管危險因素,也沒有猝死或心肌病家族史。會診過程中,患者無不適,無發熱,心率45次/分,呼吸頻率12次/分,血壓135/62 mmHg。體格檢查發現左胸骨下緣有不連續的收縮期雜音,隨吸氣而增加。血常規檢查結果正常。靜息心電圖如圖1A所示。


一份來自運動員的心電圖,你能從中看出什么?

圖1  A,靜息心電圖;B,心悸時的心電圖


住院期間心悸復發,記錄了第二次心電圖(圖1B)。在此期間,患者血流動力學穩定,無呼吸困難或暈厥。經胸超聲心動圖顯示左室射血分數正常,無明顯心臟瓣膜病,右心室心尖部運動障礙。


如果你是接診醫生,接下來要做什么?


A. β受體阻滯劑和植入式心律轉復除顫器(ICD)治療

B. 心動過速導管消融

C. 僅用β受體阻滯劑治療

D. β受體阻滯劑和程序化心室刺激指導是否ICD治療


討論


第一次心電圖顯示了致心律失常性右室發育不良(ARVD)的所有主要特征:右胸前導聯不完全右束支傳導阻滯和T波倒置,QRS波延長,epsilon波(圖2A)。同時還存在一度房室傳導阻滯和QT間期明顯延長。


一份來自運動員的心電圖,你能從中看出什么?

圖2  A,圖1A所示12導聯心電圖的V1~V4導聯,星號表示epsilon波;B,圖1B中的V1和V2導聯,箭頭所示P波,提示室性心動過速伴房室分離


ARVD是一種進行性心肌病,其特征是心肌細胞被脂肪和纖維組織替代。主要以常染色體顯性遺傳方式遺傳,涉及橋粒蛋白(間隙連接的組成部分)編碼基因。由于參與了細胞間的通訊,一旦結構破壞就會導致電活動紊亂,這就形成了折返性室性心律失常的基礎。該病首先影響右心室,尤其是所謂的發育不良三角(流入道、流出道和右心室心尖部);然而,目前已認識到左心室受累也非常常見。


ARVD的診斷標準已經制定和更新,應用影像學、組織學、心電圖、遺傳學和家族史標準將患者分為明確的、臨界的和可能的診斷。Epsilon波是最具特異性的心電圖表現,但報道較少,它反映了右心室纖維脂肪組織中緩慢傳導區域的嚴重延遲去極化。胸前導聯T波倒置的特異性較低,但最常見(75%)。在嚴重的和彌漫性ARVD中,也可以觀察到QRS低電壓。


第二次心電圖表現為寬QRS心動過速伴房室分離(圖2B),這是室性心動過速(VT)的特征。左束支的形態特征表明為右心室起源,其額面電軸向下(下壁導聯QRS波正向)證明其源于上部。額面電軸向上(來自右心室的下半部分)更加說明是ARVD。基于這些發現,主要的鑒別診斷是特發性右室流出道心動過速,但基線心電圖廣泛異常和右心室局部運動障礙不支持這種假設。心臟磁共振成像證實了患者的心尖纖維脂肪浸潤。


關于患者治療,盡管證據相對有限,但在所有ARVD表型患者中,均推薦β受體阻滯劑作為首選藥物治療方法,同時避免競技性體育運動。不推薦在健康基因攜帶者中預防性使用β受體阻滯劑。對于心臟驟停、持續性室速或重度右心室或左心室功能障礙者,建議植入ICD以預防心臟性猝死。在仔細考慮ICD治療的風險-獲益比之后,暈厥、非持續性室速和中度右心室或左心室功能障礙者,也可以考慮植入ICD;ARVD患者發生遠期并發癥的風險可能較高,尤其是心室檢測逐漸惡化時。


在危險分層過程中使用電生理學檢查仍存在爭議。既往的一項研究發現,電生理學檢查過程中,通過心內膜電生理標測對瘢痕區域進行識別和量化,可能為ARVD診斷(在臨界或可能的情況下)和心律失常風險評估提供重要的附加價值,但目前不推薦作為常規評估工具。


最后,導管消融也是一種治療方案,建議用于消除經最佳藥物治療后仍頻繁發作的室速,可以改善患者的癥狀并防止ICD放電。對于血流動力學穩定性的單形性室速患者,在經驗豐富的中心,消融可作為首選治療方案,而不需要ICD支持(IIb類推薦)。然而,由于ARVD基質呈動態性,新發VT很常見,這使得患者隨時間推移容易出現多個折返回路和新的致心律失常病灶。


因此,答案為A。


推薦閱讀:

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參考文獻:

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醫脈通編譯自:Waldmann V, Combes N3, Marijon E. A 40-Year-Old Man With Palpitations. JAMA Cardiol. 2018 Jun 1; 3(6): 543-544.

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circledynasty 2019-01-28 21:12
竟然是沙發
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