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老年女性,植入起搏器后仍頭暈,你怎么處理?

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摘要:一名歲的女性患者為行單腔起搏器的常規評估就診該患者訴間斷出現頭暈癥狀以前的心電圖存在完全性左束支傳導阻滯下一步的處理是什么電生理檢查增加起搏電極的感知敏感度植入一根右心室電極導線不需要進一步處理心電圖分析心房起搏伴自身心室下傳度房室傳導阻滯左后分支阻滯雙分支阻滯節律規整心率次

一名62歲的女性患者,為行單腔起搏器的常規評估就診。該患者訴間斷出現頭暈癥狀。以前的心電圖存在完全性左束支傳導阻滯。


老年女性,植入起搏器后仍頭暈,你怎么處理?


下一步的處理是什么?


A.電生理檢查(EPS)

B.增加起搏電極的感知敏感度

C.植入一根右心室電極導線

D.不需要進一步處理


心電圖分析


老年女性,植入起搏器后仍頭暈,你怎么處理?

▲心房起搏伴自身心室下傳,Ⅰ度房室傳導阻滯,RBBB,左后分支阻滯(雙分支阻滯)。


節律規整,心率60次/分。每個P波(*)前面均可見到起搏刺激信號或釘樣信號(+),提示心房起搏。P波開始于起搏刺激信號,所以P波的電軸和形態可能異常,這取決于心房電極的植入部位。右心房和左心房的異常情況不能判斷,這是因為起搏的P波使心房的激動順序出現異常。


每個起搏的P波之后都跟隨非起搏的自身QRS波,PR間期固定但延長(0.24s),提示Ⅰ度房室傳導阻滯。QRS時限延長(0.16s),呈典型右束支傳導阻滯型(RBBB)[V1導聯寬R波(→),Ⅰ、V5~V6導聯寬S波(←)]。


電軸右偏,范圍在+90°~+180°(Ⅰ導聯QRS波主波向下,aVF導聯主波向上)。電軸右偏是因為左后分支阻滯(LPFB)導致,但要排除其他病因,如側壁心肌梗死、預激綜合征、左右手導聯反接、右位心或右心室肥厚。QT/QTc間期正常(440/440ms,校正增寬的QRS時限后為380/380ms)。


RBBB和LPFB同時存在,可以認為是雙分支阻滯。心電圖同時存在Ⅰ度房室傳導阻滯,但并不提示三分支阻滯,因為PR間期延長可能是通過房室結或希-浦系統的緩慢傳導引起(左前分支是僅存的可以傳導的分支)。


已知該患者植入了單腔起搏器,所以有一根電極導線在右心房,用于心房起搏。患者自身的心室傳導符合RBBB和LPFB同時存在的雙分支阻滯特點。既往心電圖提示左束支傳導阻滯(LBBB)。因此,該患者RBBB和LBBB間斷出現,可以診斷為雙束支阻滯(或三分支阻滯)。雙束支病變伴有相關癥狀時符合心室起搏的Ⅰ類推薦標準(答案C)。這時的相關癥狀提示間斷出現完全性心臟傳導阻滯(陣發性頭暈)。


長期雙束支或三分支阻滯時,植入永久性心臟起搏器的Ⅰ類指征包括:①間斷完全性心臟傳導阻滯;②Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯;③交替出現的雙束支阻滯。


出現這些情況并不需要做電生理檢查,因為已經具備了永久性起搏器植入的Ⅰ類指征。但是,缺乏上述標準時,則需要做電生理檢查,如果HV間期(即希-浦系統的傳導時間)>100ms,對于無癥狀的患者來說為Ⅱa類推薦。


因為心房100%起搏,沒有自身的心房波,所以不能測定起搏器的感知功能。盡管如此,心電圖未顯示起搏器的感知靈敏度下降,起搏器功能正常。


本文內容節選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷6)起搏心律、遺傳性心律失常、電解質紊亂及其他》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。

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