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實習醫生日記之頑固失眠

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根據這份心電圖,能診斷冠心病嗎?

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摘要:歲男性患者既往有糖尿病高血壓病史因為間歇性勞力性胸骨后壓迫感個月進行了運動負荷實驗最大運動量時記錄心電圖第天記錄心電圖心電圖心電圖問題心電圖潛在節律是什么患者有冠心病嗎心電圖分析心電圖顯示規則的節律次分大部分導聯波不明顯但是在導聯每一個波群前均可見正向的波間期穩定

63歲男性患者,既往有糖尿病、高血壓病史。因為間歇性勞力性胸骨后壓迫感6個月,進行了運動負荷實驗。最大運動量時記錄心電圖A,第2天記錄心電圖B。


根據這份心電圖,能診斷冠心病嗎?

心電圖A


根據這份心電圖,能診斷冠心病嗎?

心電圖B


問題:

心電圖潛在節律是什么?

患者有冠心病嗎?


心電圖分析


心電圖A顯示規則的節律130次/分,大部分導聯P波不明顯。但是,在V4~V6導聯每一個QRS波群前均可見正向的P波(*)。PR間期穩定為0.14s,運用這個PR間期可以發現,V1~V2導聯QRS波群前可見負向反折(↑),Ⅰ、aVL和Ⅲ導聯QRS波群前可見正向反折(↑),均為P波。因此,這是竇性心動過速。


根據這份心電圖,能診斷冠心病嗎?

心電圖A分析:竇性心動過速,左束支傳導阻滯


QRS波群時限延長(0.16 s),有左束支傳導阻滯的圖形特征[Ⅰ、V5導聯R波寬大,V1導聯呈QS波(+)]。額面電軸左偏(Ⅰ導聯QRS波群主波向上,Ⅱ、aVF導聯QRS波群主波向下)。QT/QTc間期延長(320/470 ms),但是,校正了延長的QRS時限后則正常(240/360 ms)。


存在左束支傳導阻滯時,心電圖運動試驗的意義難以解釋,因為ST段的變化不能進行分析。左束支傳導阻滯時,左心室激動不再通過希氏束-浦肯野系統,而是心肌直接激動的結果。因此,左心室心肌的異常,包括缺血,無法進行評價。如果存在左束支傳導阻滯,運動時出現的任何ST段改變,用來診斷心肌缺血或血流受限的冠狀動脈疾病都是不可靠的。


對左束支傳導阻滯患者心肌缺血的評估,應該通過心肌灌注顯像(如SPECT)或負荷超聲心動圖檢查,觀測是否誘發室壁運動異常來完成。其他不能用心電圖負荷試驗解釋ST段變化的情況,還包括心室起搏和預激綜合征。這些情況下,左心室的激動都不是通過希氏束-浦肯野系統,而是心室直接激動的結果。


心電圖B為第二天采集的心電圖,該圖顯示為80次/分的規整心律。因為頻率較慢,每一個QRS波群前的P波(*)都很明顯,PR間期恒定(0.16 s)。與這一幅心電圖上的PR間期相比,心電圖A上的P波可進一步識別,V1~V2導聯上的負向波證實是竇性P波。


根據這份心電圖,能診斷冠心病嗎?

心電圖B分析:正常竇性節律


該圖QRS波群時限也延長(0.16 s),形態也呈左束支傳導阻滯樣(Ⅰ、V6導聯可見寬的R波,V1導聯呈QS波形)。QRS波群形態和QT/QTc間期都與心電圖A的相同。這同樣證實心電圖A的節律為合并左束支傳導阻滯的竇性心動過速。


本文內容節選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷4B)》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。

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