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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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這例竇性停搏患者的真實致病原因你能想到嗎?

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摘要:歲男性患者是來自巴西的移民第一次與他的醫生見面雖然沒有突發的急性不適但患者注意到活動耐量卻緩慢進行性下降一般的日常活動都很容易感到疲勞他否認有心絞痛癥狀體重變化肢體水腫端坐呼吸心悸黑曚暈厥等異常既往無顯性或隱性出血除了十幾歲時曾因某種疾病導致住院數月休養該患者沒有想起其他病史但是他想不起當時的診斷只記得當時

44歲男性患者,是來自巴西的移民,第一次與他的醫生見面。雖然沒有突發的急性不適,但患者注意到活動耐量卻緩慢進行性下降。一般的日常活動都很容易感到疲勞。他否認有心絞痛癥狀、體重變化、肢體水腫、端坐呼吸、心悸、黑曚、暈厥等異常。既往無顯性或隱性出血。


除了十幾歲時,曾因某種疾病導致住院數月休養,該患者沒有想起其他病史。但是他想不起當時的診斷,只記得當時因為胸腹部疼痛伴發燒使他很衰弱。后來在成年生活中,他一直是健康的,沒做過任何外科手術。


他平時不服用任何藥物,他的直系親屬都健在,此前的社會活動僅限于巴西。


體格檢查無特殊,各生命體征均在正常范圍內。無皮疹,頸靜脈搏動正常,雖然突出但搏動規律,出現在頸動脈搏動后。肺部聽診雙肺呼吸音清,心臟檢查心尖搏動正常,沒有抬舉性搏動,S1和S2正常,無雜音或心包摩擦音。腹部、四肢和神經系統檢查均正常。常規行心電圖檢查如心電圖A。兩周后隨訪時,復查心電圖如心電圖B。


這例竇性停搏患者的真實致病原因你能想到嗎?

心電圖A


這例竇性停搏患者的真實致病原因你能想到嗎?

心電圖B


問題:

心電圖有何異常?

與心電圖B比較,心電圖A應做何診斷?


心電圖分析


心電圖A顯示心率64次/分,節律規整。QRS波群時限(0.10 s)和形態正常。QT/QTc間期正常(400/410 ms)。然而,電軸右偏,在+90°~+180°之間(Ⅰ導聯QRS主波向下,aVF導聯QRS主波向上)。沒有其他導致電軸右偏的原因,其病因是左后分支傳導阻滯(即左束支的左后分支阻滯)。左束支分為兩個主要分支激活左心室(即左前分支和左后分支)。當左后分支出現阻滯時,整個左室的激動起源于左前分支,激動方向向下、向右。因此,束支傳導阻滯導致心臟電軸在額面上偏移。左心室的激活仍通過正常的浦肯野纖維通路傳導,因此分支阻滯時QRS波不增寬,僅出現電軸偏移。


這例竇性停搏患者的真實致病原因你能想到嗎?

心電圖A分析:交界性心律,心室逆行傳導,左后分支阻滯,非特異性ST-T波改變


因為左后分支傳導阻滯是一個排除性診斷,診斷前,其他原因導致的電軸右偏必須被排除,如側壁心肌梗死型(Ⅰ和aVL導聯起始Q波)、右心室肥厚(與V1導聯高大R波及右房異常或肥厚有關)、右–左上肢導聯反接(Ⅰ和aVL導聯P波向下)、右位心(也會出現Ⅱ和aVL導聯P波倒置,胸前導聯R波逆行移行)及預激綜合征(短PR間期與δ波)。


任意QRS波群之前均無P波,QRS波時限及形態正常,故這是一個交界性心律。然而,QRS波群后可見P波(表現為ST段上的突起或切跡)(+)。正常情況下,ST段應該是光滑的,任何突起或切跡均提示隱藏著P波。Ⅱ、aVF和V2~V5導聯P波為負向,屬于“逆行”P波,代表交界區激動經室房傳導逆行激動心房,RP間期恒定(?)。因此,該圖為交界性心律伴逆行P波。


有與竇性QRS波形態相似的室上性QRS波群被確認為交界性心律,且QRS波群前面沒有P波,QRS波群后可見到(逆行)P波(由于室房傳導),同時RP間期固定。


最后一個QRS波(*)是早搏,時限增寬(0.16 s),前面無P波,形態異常。這是一個室性早搏波。其后可見一個逆行的P波(^)。此外,Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯T波為負向(倒置)(↑),這是一種非特異性的改變。


心電圖B顯示心率80次/分,節律規整。QRS波群與心電圖A中的相同,QT/QTc間期正常(380/440 ms)。然而,每個QRS波前可見P波(+),并有恒定的PR間期(0.22 s)。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯,P波直立,因此,這是竇性心律伴Ⅰ度房室傳導阻滯(房室傳導延遲)。注意在QRS波(↓)后或ST段中未見可確認為逆行P波的突起和切跡,現在是竇性節律而不再是交界性節律。在心電圖的末端可見有一個明顯的長RR間期(?),在這一停頓期間,沒有看到任何P波,因此這是竇性停搏。竇性停搏可有兩種病因:①竇房結激動被阻滯,包含停博在內的相鄰PP間期等同于兩個竇性PP間期之和;②竇性停搏,停博兩側的PP間期,與正常2倍竇性PP間期無相關性。在這種情況下,停博前后的PP間隔小于兩個竇性間期之和,所以該圖為竇性停搏。


這例竇性停搏患者的真實致病原因你能想到嗎?

心電圖B分析:竇性心律,Ⅰ度房室傳導阻滯,非特異性ST-T波異常,竇性停搏


患者來自世界性地方病克氏錐蟲病地區,并有兒時發熱性疾病病史,現在有心肌病的心電圖特征,雖然體格檢查與左心室功能不全、容量負荷過重、超聲心動圖表現及克氏錐蟲的血清學檢測不一致,仍應懷疑錐蟲病。


本文內容節選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷4B)》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。

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