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寬QRS波心動過速的機制是什么?

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載患者歲男性因心悸頭暈和呼吸困難數小時至急診科就診患者既往有高血壓糖尿病血脂異常慢性阻塞性肺病和陣發性房顫病史患者服用的藥物包括依普沙坦氨氯地平阿托伐他汀西格列汀茚達特羅和醋硝香豆素就診時患者的心率為次分血壓為導聯心電圖如圖圖入院心電

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。


患者70歲男性,因“心悸、頭暈和呼吸困難數小時”至急診科就診。患者既往有高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺病和陣發性房顫病史。患者服用的藥物包括依普沙坦、氨氯地平、阿托伐他汀、西格列汀、茚達特羅和醋硝香豆素。就診時,患者的心率為170次/分,血壓為110/50 mmHg。12導聯心電圖如圖1。


寬QRS波心動過速的機制是什么?

圖1  入院心電圖


問題:


根據心電圖,最可能的診斷是什么?


心電圖分析


圖1顯示為寬QRS波心動過速,頻率170 bpm。導致寬QRS波心動過速的機制主要有3個:


?室性心動過速(VT)

?室上性心動過速(SVT)伴原有的束支傳導阻滯或頻率依賴型束支傳導阻滯

?SVT伴旁路傳導


入院心電圖顯示了常用于診斷VT的幾個標準:①V1~V6導聯一致正向,無RS波;②V1和aVR導聯起始為R波;③II導聯中Q波時間> 50 ms;④初始與終末心室激動速度比值(Vi/Vt)<1。由于該患者有支氣管痙攣病史,不能使用腺苷;然而,Valsalva動作對心動過速無效。基于這些原因,最可能診斷為VT,并注射普魯卡因胺。幾分鐘后再次行心電圖檢查(圖2)。心室活動為寬QRS波和窄QRS波交替出現,分別為170 bpm和85 bpm;寬QRS波與入院時心電圖相似。此外,可以檢測到規律的心房活動,頻率為340 bpm。這些發現符合間歇性心房撲動通過旁路和房室結傳導至心室的表現,分別為2:1和4:1房室傳導。


寬QRS波心動過速的機制是什么?

圖2  靜脈注射普魯卡因酰胺后的心電圖


第二天,在普魯卡因胺清除期過后再次行心電圖檢查,心電圖記錄了竇性心律預激表現(圖3)。住院期間,患者接受了電生理學檢查,左后側旁路成功被定位和消融。


寬QRS波心動過速的機制是什么?

圖3  心電圖示竇性心律伴預激,可以見到短PR間隔和delta波


診斷VT有許多標準和特征。然而,如本病例所示,經旁路順向傳導的SVT與VT有許多相似的心電圖特征。心電圖很難區分VT與SVT伴預激,因為在這兩種情況下,心室激動均在正常傳導系統之外開始。區分VT和SVT標準的靈敏性很高,但通常來講,這些有效性研究排除了旁路傳導的患者。因此,盡管這些標準有用,但為了能夠正確診斷,必須在竇性心律心電圖中發現預激證據。


指南建議普魯卡因胺和胺碘酮可用于穩定性VT的急性治療。兩種藥物對治療VT和SVT伴預激均有效。然而,在持續性單形性寬QRS波心動過速中,普魯卡因胺在終止心動過速和預防血壓過低方面比胺碘酮更好。此外,胺碘酮的半衰期比普魯卡因胺長得多(最長180天 vs. 4小時),這可能會妨礙竇性心率恢復時對預激信號的及時檢測。


本病例表明了心電圖在區分VT和SVT伴預激時的局限性。這些標準可能只適用于初步診斷,但在抗心律失常藥物清除期后,應通過分析竇性心律心電圖來排除旁路傳導。


來源:Vera A, Cecconi A, Nogales-Romo MT, et al. Wide QRS Complex Tachycardia: What the Algorithms Fear. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1407-1409. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033936.


寬QRS波心動過速的機制是什么?

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寬QRS波心動過速的機制是什么?
蕓萱醫師 11小時前
學習學習
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寬QRS波心動過速的機制是什么?
星之藍 2018-05-19 23:41
入院時,室性心動過速
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寬QRS波心動過速的機制是什么?

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