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心室率240次/分,為何也被診斷為心房撲動?

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摘要:急診科會診歲男性患者心悸氣短胸部輕度不適急診科醫師匯報患者心電圖提示室上速伴快心室率次分給予腺苷靜推下面是靜推腺苷后的心電圖圖靜推腺苷后心電圖追問病史既往有陣發性房顫平素服用氟卡尼控制節律不伴有其他慢性病未服用其他藥物問題在本案例中使用腺苷的機制是什么心電圖提示是何種特殊類型室上性心動過速患者快心室

急診科會診55歲男性患者,心悸、氣短、胸部輕度不適。急診科醫師匯報患者心電圖提示室上速伴快心室率240次/分,給予腺苷靜推。下面是靜推腺苷后的心電圖。


心室率240次/分,為何也被診斷為心房撲動?

圖1  靜推腺苷后心電圖


追問病史:既往有陣發性房顫,平素服用氟卡尼控制節律。不伴有其他慢性病,未服用其他藥物。


問題:


在本案例中使用腺苷的機制是什么,心電圖提示是何種特殊類型室上性心動過速?

患者快心室律會出現什么癥狀?

如何預防?


心電圖分析


心室率240次/分,為何也被診斷為心房撲動?

圖2  心電圖分析:房撲伴7∶1房室下傳,肢體導聯低電壓,心電軸左偏,V1、V2導聯R波降低


心電圖中心臟節律38次/分,第一個RR間期比隨后的時間稍長。由于高度房室傳導阻滯,心房撲動波以240次/分的頻率清晰地顯示在心電圖中。房撲波在形態、振幅和時間上都是一致的,存在典型的起伏(鋸齒)模式,即撲動波之間沒有等電位線存在。房室傳導的差異在于第一個RR間期8∶1下傳與其他的RR間期7∶1下傳。


QRS波群時間是正常的(0.08 s),心電軸左偏,位于0°~-30°,屬于生理性的(Ⅰ和Ⅱ導聯QRS波為正向,aVF導聯QRS波為負向)。肢體導聯QRS波低電壓(每個導聯<5 mm)。QT/QTc間隔正常(440/350 ms)。


使用腺苷的機制


腺苷通過與A1受體相互作用誘導房室結組織超極化,從而降低cAMP水平和增加細胞鉀離子外流,腺苷終止室上性心動過速的前提是房室結作為其折返環的一部分。在本例心電圖中,快速心室率掩蓋了心房波動,腺苷通過誘導短暫的房室結阻斷,揭示了潛在的心房波形,從而診斷出導致心律失常的病因。在本例中撲動波在下壁導聯為正向或負向,在V1導聯為正向。撲動波頻率為240次/分,比典型房撲頻率稍低,這可能是氟卡尼減慢傳導的結果。因此,這位患者是典型的Ⅰ型特征心房撲動。


雖然患者接受氟卡尼治療心房撲動,但在使用抗心律失常藥物治療過程中再次出現心房撲動的情況很常見。這些藥物穩定心房肌從而消除微折返環,被認為是治療心房撲動的藥物。另外,這位既往存在房撲的患者有可能發展為房顫,抗心律失常藥物的使用往往可以預防房撲轉為房顫。


房撲時心房率通常為260~320次,在這個頻率下正常房室結無法進行1∶1下傳。生理性心臟傳導阻滯會導致傳導增量比(2∶1,3∶1,4∶1,等等),心室率亦伴隨心房率改變(1/2,1/3,1/4,等等)。Ⅰ類藥物,特別是ⅠC類藥物氟卡尼、普羅帕酮通過延遲快反應動作電位0相上升速度來減慢傳導,并減慢折返環傳導速度進而減緩心房撲動速率。當房撲頻率降低,房室節存在較少的隱匿性傳導,此時更容易發生1∶1傳導,這種情況似乎可以解釋患者脈率240次/分的原因。


如何預防?


腺苷的半衰期約為6 s,所以心電圖會呈現短暫的心臟傳導阻滯,1∶1房室傳導可能復發。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑用于控制快速心室率,當患者有房撲時,應長期服用β受體阻滯劑并加用氟卡胺來預防房室1∶1傳導。氟卡尼的選擇應是考慮現有心房撲動的診斷,對于治療方面的選擇包括氟卡胺的劑量增加,并加用另一種抗心律失常藥物,或考慮射頻消融治療心房撲動。


本文內容節選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷4a)》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。


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