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實習醫生日記之頑固失眠

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心悸一天,無其他不適,如何診斷?

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摘要:醫脈通編輯整理未經授權請勿轉載女性患者歲主訴自覺心悸一天持續性發作不間斷無胸痛呼吸困難不伴汗出否認其他特殊不適癥狀否認近期服用藥物或興奮劑既往高血壓病史多年未規律治療體格檢查脈搏快而規整血壓頸靜脈壓正常雙肺呼吸音清心前區無異常搏動聽診無雜音及摩擦音心電圖如下圖心電圖分析心室率為

醫脈通編輯整理,未經授權請勿轉載。


女性患者,52歲,主訴自覺心悸一天。持續性發作不間斷,無胸痛、呼吸困難,不伴汗出,否認其他特殊不適癥狀。否認近期服用藥物或興奮劑,既往高血壓病史多年,未規律治療。體格檢查:脈搏快而規整,血壓168/94 mmHg,頸靜脈壓正常;雙肺呼吸音清,心前區無異常搏動,聽診無雜音及摩擦音。心電圖如下。


心悸一天,無其他不適,如何診斷?

圖1


心電圖分析


心室率為150次/分。因為大多數房撲頻率為300次/分,房撲通常表現為2∶1房室傳導,所以心室率多為150次/分;當室上性心動過速心率為150次/分時通常考慮為房撲2∶1下傳。在Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯中可以看到不同的負性心房波形,V1導聯發現兩個不同的正向心房波形,一個在QRS波之前,另外一個融合在T波中。仔細觀察Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯可以在QRS波之后發現第二個房撲波形,其有可能被誤認為異常ST-T波形。心電圖PP間期規整,心房率300次/分,為典型房撲伴2∶1房室下傳。


心悸一天,無其他不適,如何診斷?

圖2  心電圖分析:心房撲動,房室傳導比例2∶1,左心室肥厚,ST段下移


其QRS波間期(0.08 s)和心電軸(0°~+90°,Ⅰ和aVF導聯QRS波正向)均為正常,QT/QTc間期正常(240/380 ms)。QRS波幅度增加,V2導聯S波深度達33 mm(]),V5導聯R波幅度17 mm;(SV2+RV5=50 mm),其QRS波幅度可以診斷為左心室肥厚。V3~V6導聯ST段壓低,可能與快心室率導致心內膜缺血或繼發于左心室肥厚。


房撲屬于室上性心律失常,其心房率在260~320次/分,多為300次/分。根據其電生理機制,將房撲分為兩種類型。Ⅰ型房撲(典型性房撲)是由于解剖上的傳導阻滯導致折返環形成,繼而形成的心律失常。因其位于右心房的下腔靜脈口至三尖瓣環、歐氏脊之間的峽部,遂亦被稱為峽部依賴性房撲。


右心房存在眾多解剖學特征即解剖上傳導阻滯區阻滯了電傳導活動,特別是以靜脈竇(位于靜脈口之間的區域)和冠狀竇口為代表的后界,三尖瓣環為代表的前界。這些特征構成一個相對環形區域,其中一條分支位于三尖瓣環與歐式脊之間(較慢的電信號傳導通路),環路中的電信號必須從其中通過。當它們足夠慢到在沖動結束之前使周圍心房組織復極,此時來自慢徑路傳導的沖動(而非竇房結組織)再次激動心房組織,從而形成一個圍繞右心房壁的永久傳導通路。這種循環往復的電傳導現象稱為“折返”,特別是“大折返”,它涉及一個大的解剖傳導路徑(與微折返環不同,是從微觀角度來解釋折返)。由于解剖上的傳導阻滯,緩慢的傳導區域有足夠寬或長可應激間隙,使沖動能激動通路(復律)使慢徑路心房組織去極化,如果消融慢徑路可以干擾折返傳導通路及終止心律失常。因為其應激間隙較長,此類心律失常宜用射頻消融術治療。如果將帶有模擬電極的導管放置在這種電解剖回路并給予正確的頻率的電刺激,心律失常可以被再現,這樣的動作被稱為“夾帶”。此外,刺激電極以比心房率更快速的速度提供脈沖并捕獲此電路,從而導致心房率的增加的現象,也稱為“夾帶”。


心房撲動時,電沖動信號在健康的心房組織中傳導的速度,大約需要200 ms完成一個環形線圈傳導,因此在峽部依賴性房撲中,心房率約為300次每拍200 ms。典型撲動波的范圍是260~320次,如果患者已經暴露于藥物能降低心肌傳導(如ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥物由于其鈉通道的抑制作用)或延長心房不應期(Ⅲ類抗心律失常藥物抑制鉀通道),其頻率可能減慢。另外如果有潛在的心房肌疾病和纖維化,房顫的速率也會減慢。


Ⅰ型心房撲動根據電傳導在三尖瓣環折返行駛方向進一步細分為順鐘向房撲和逆鐘向房撲。其傳播方向可在體表心電圖上表現為特定的心房撲動波形,可在下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯觀察最明顯。順鐘向房撲較為少見(約占Ⅰ型房撲的10%),其特征在于在下壁導聯為正向撲動波,在V1導聯為負向撲動波。逆鐘向房撲是最常見的類型,其特征在于下壁導聯為負向撲動波,在V1導聯為正向撲動波。Ⅱ型(非典型)房撲不需要異常的解剖折返環,即非峽部依賴性房撲。它是一個功能傳導障礙的結果,在其折返環中可應激間隙非常短而且窄。其房撲速度更快(一般為340~440次/分),房撲波在下壁導聯一般都是正向的。當撲動波融合在QRS波內,心房撲動很難診斷出來,它可能位于QRS波末端,類似于一個S波或ST段壓低,或在QRS波群起始部,表現為Q波。在此案例中,撲動波與T波融合或隱藏隨后QRS波的起始部,這些重疊不僅使辨認撲動波變得困難,而且對辨別順鐘向或逆鐘向房撲帶來了挑戰。


本文內容節選自《波德瑞德(Podrid)臨床心電圖解析(卷4a)》(天津科技翻譯出版有限公司出版)。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容,請閱讀原版書籍。

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心悸一天,無其他不適,如何診斷?
星夜紫晶 2018-05-13 08:56
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