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QRS波群表現為寬窄寬,這名心動過速患者到底是什么情況?

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載歲男性年前因室性心動過速就診于外院經電生理學檢查診斷為致心律失常性右心室心肌病電生理學檢查報告指出觀察到多個起源建議患者不要進行劇烈運動患者雖然接受了受體阻滯劑治療但仍有反復發作的心悸因此來本院就診由于患者的基線心電圖正常不禁懷疑之前的診斷是否正確因為大多數癥

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。


40歲男性,6年前因室性心動過速(VT)就診于外院,經電生理學檢查診斷為致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。電生理學檢查報告指出,觀察到多個VT起源。建議患者不要進行劇烈運動。


患者雖然接受了β受體阻滯劑治療,但仍有反復發作的心悸,因此來本院就診。由于患者的基線心電圖正常,不禁懷疑之前的診斷是否正確,因為大多數癥狀性ARVC患者的心電圖會出現異常,其中最常見的是胸前導聯(V1~V4)中存在負性T波。心臟磁共振成像顯示無異常,然后重新進行了電生理學檢查(心電圖如圖1)。


QRS波群表現為寬窄寬,這名心動過速患者到底是什么情況?

圖1  在穩定的寬QRS波群心動過速期間,QRS波群逐漸變窄,直至變為規整的窄QRS波群心動過速,隨后再次變寬,結束時的形態與起始相同。寬QRS波群心動過速具有以下特征,提示為室性心動過速:①QRS>200 ms;②心室初始激動速度較慢(AVR導聯中Q波> 40 ms,II導聯中R波峰值時間≥50 ms,V1/V2導聯中S波最低點≥80 ms);③胸前導聯缺少RS波。


在心電圖(圖1)中,QRS波群逐漸變窄,直至變為規整的窄QRS波群心動過速,隨后再次變寬,結束時的形態與起始相同,表現類似多形性心動過速。


在穩定的寬QRS波群心動過速期間,腔內電圖顯示為明顯的1:1房室傳導,實際上是等頻性脫節,即2個不同節律(一個來自心房和另一個來自心室)的頻率幾乎一致。房性心律(圖2)自發短暫終止期間寬QRS波心動過速繼續,排除了伴有傳導異常的室上性心動過速或旁路順向性傳導;等頻性脫節診斷為VT。隨后的幾次觀察中看到,在穩定的VT期間,房性心動過速突然消失,竇性心律恢復1~2次,隨后再誘發房性心動過速,排除了室房傳導心房加速或竇性心動過速的可能。


QRS波群表現為寬窄寬,這名心動過速患者到底是什么情況?

圖2  房性心律自發終止時寬QRS波群心動過速繼續。上半部分,I、II和V1導聯顯示穩定的寬QRS波群心動過速。下半部分,來自冠狀竇遠端(dCS)、冠狀竇中段(mCS)和冠狀竇近端(pCS)導管的心房電圖顯示了高心房率短暫終止(*),而未改變室性心律,排除了室上性心動過速。AA和VV分別表示2個心房電圖和2個心室電圖的區間;AT,房性心動過速期間的心房電圖;SR,竇性心律期間的心房電圖。


在穩定的寬QRS波群心動過速期間,觀察到302 ms(198 bpm)的心室周期長度和316 ms(189 bpm)的心房周期長度。心房率自主逐漸增加,直至達到290 ms(206 bpm)的周期長度,而心室率依然保持穩定,通過正常房室傳導系統的心室肌去極化越來越多;還看到了進行性融合,直到由于過度刺激VT被抑制(圖3)。最后,心房率再次逐漸下降,又看到了穩定的寬QRS波群心動過速。


QRS波群表現為寬窄寬,這名心動過速患者到底是什么情況?

圖3  有2個同時存在的、相互獨立的激活路線:通過正常房室傳導系統的房性心動過速(AT)和源自右心室流出道的室性心動過速(VT)。由于AT的頻率加快,通過正常傳導系統捕獲到更多的心室肌,導致QRS波逐漸變窄。如果心房率高于并且獨立于心室率,這是唯一的可能,排除了VT室房傳導為心房加速的原因,因此,雙重性心動過速是唯一的可能。A-A和R-R分別表示2個心房和2個心室電圖的區間。


簡而言之,這是室上性心動過速,其表現提示為局灶性房性心動過速,以及右心室流出道心動過速。兩者的頻率相似,無室房傳導,在此期間,由于房性心動過速頻率的輕微變化,導致了不同程度的融合,表現類似多形性VT。


診斷為雙重性心動過速后,患者接受了房性心動過速的局灶消融,其房性心動過速起源于右心房下后部。房性心動過速消融后,寬QRS波群心動過速為單形性,可以很容易標測。VT激動的電解剖標測表明,這是局灶性右心室流出道心動過速,射頻消融后終止。電壓圖證實了磁共振成像的檢查結果,即沒有結構性心臟病征象,明確排除了ARVC的診斷。


患者在治療后無任何癥狀,負荷試驗期間也未觀察到任何問題,進行體力活動也無心律失常復發。


總之,這是一個由局灶性房性心動過速和VT組成的雙重性心動過速案例,排除了既往的ARVC診斷。該患者的診斷要點是密切關注心電圖,這才將診斷由ARVC(一種進行性、可能致命的遺傳性心肌病)變為特發性右心室流出道心動過速(一種可治愈的疾病)。


來源:Ballesteros G, Menéndez D, Ramos P, et al. Broad… Narrow… Broad QRS Tachycardia. Circulation. 2018 Feb 13;137(7):743-746. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032210.

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QRS波群表現為寬窄寬,這名心動過速患者到底是什么情況?
2867161 2018-03-01 18:10
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