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實習醫生日記之頑固失眠

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ST段抬高一定是心肌梗死嗎?

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摘要:盡管急性肺血栓栓塞癥急性肺栓塞心電圖改變是非特異性的但在急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷中仍具有重要價值不少急性肺栓塞的表現為胸前導聯的波倒置但表現為段抬高者非常少見臨床資料患者男歲主因左下肢脹痛個月余活動后心悸余天入院患者于個多月前坐車長途旅行后出現左小腿脹痛腫脹于當地縣醫院治療診為

盡管急性肺血栓栓塞癥(急性肺栓塞)心電圖(ECG)改變是非特異性的,但在急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷中仍具有重要價值。不少急性肺栓塞的ECG表現為胸前導聯的T波倒置,但表現為ST段抬高者非常少見。


【臨床資料】


患者,男,42歲,主因左下肢脹痛2個月余,活動后心悸20余天入院。患者于2個多月前坐車長途旅行后出現左小腿脹痛、腫脹,于當地縣醫院治療,診為“左下肢深靜脈血栓形成”,經輸液治療16天(具體情況不詳),患者左下肢腫脹緩解,但活動時間長后仍感左下肢脹、乏力,近20余天前患者出現于活動量較大時(如快跑)感心悸不適,程度不重,但與以往不同,無明顯氣促、胸悶,無暈厥、胸痛、咯血,此后自行限制活動量。6天前于當地醫院檢查,診斷“左下肢深靜脈血栓形成”,但未服藥治療。


3天前患者來我院急診行肺動脈增強CT(圖1)證實為“雙側多發肺栓塞”,床旁心臟超聲示“心內結構及血流大致正常”,核素肺灌注顯像(圖2)為多發灌注缺損,符合肺栓塞改變,左下肢深靜脈血栓形成,心電圖檢查(圖3)未見明顯異常。動脈血氣分析PO2 79.4 mmHg,PCO2 38.7 mmHg。


ST段抬高一定是心肌梗死嗎?

圖1 暈厥前肺動脈增強CT:多發肺動脈內充盈缺損,符合肺栓塞


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圖2 核素肺灌注及雙下肢靜脈顯像:多發肺灌注缺損,左下肢深靜脈血栓形成


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圖3 暈厥前心電圖:無明顯異常


結合上述檢查診斷:1.急性多發性肺動脈血栓栓塞癥,2.左下肢深靜脈血栓形成。給予那曲肝素鈣(速避林)0.4ml皮下注射,Q12h。囑其絕對臥床休息,近3天患者平臥休息狀態下未感胸悶、氣促。患者于入院后第4天晨7:20擅自下床去廁所大便,用力后突然倒地。查體:R 32次/分,口唇發紺,HR 141次/分,血壓測不到。立即行心肺復蘇,心電圖(圖4)示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~4弓背向上抬高0.1~0.4mV,超聲心動圖:左心室舒張末期內徑35mm,右心室內徑36mm,右心室擴大,估測肺動脈收縮壓為64mmHg。動脈血氣分析:pH 7.41,PO2 40.2mmHg,PCO2 33.7mmHg;給予多巴胺靜脈推注,多巴胺、腎上腺素靜脈泵入;考慮急性肺栓塞再發,給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)100mg靜脈溶栓治療。15分鐘后患者呼吸困難緩解,R 22次/分,BP 95/65mmHg。動脈血氣分析:pH 7.44,PO2119mmHg,PCO237.9mmHg(吸氧狀態下)。心電圖(圖5、圖6)示抬高的ST段很快回到等電位線。


發病當日和次日查心肌酶未見異常,2周后冠狀動脈造影顯示冠狀動脈正常,亦未見節段性室壁運動。


ST段抬高一定是心肌梗死嗎?

圖4 暈厥時心電圖:前壁和下壁導聯ST段抬高,竇性心動過速,呈SⅠQⅢ型


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圖5 溶栓后2小時ECG:抬高的ST段很快回到等電位線


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圖6 溶栓后次日ECG:SⅠQⅢ消失,心率減慢,下壁及前壁導聯T波倒置


【討 論】


急性肺栓塞特別是大面積肺栓塞常出現類似冠心病,特別是心肌梗死的ECG表現,如V1~4T波倒置等。程顯聲等報道42.3%的急性肺栓塞患者ECG表現為V1~4T波倒置。Ferrari等報道85%的大面積肺栓塞患者出現V1~4T波倒置,而19%的非大面積肺栓塞患者ECG表現為V1~4T波倒置。這種ECG變化易導致急性肺栓塞誤診為心內膜下心肌梗死。而急性肺栓塞ECG表現為下壁或胸前導聯ST段抬高者非常少見,極易誤診為心肌梗死。


本例患者有明確的肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成病史,住院期間突發暈厥、呼吸困難、休克、低氧血癥和右心負荷增加,診斷為急性大面積肺栓塞。值得注意的是患者發病時ECG表現為STⅡ、Ⅲ、aVF、V1~4弓背向上抬高0.1~0.4mV,極易誤診為ST段抬高急性心肌梗死。


但分析其發病全過程以及心電圖的特征仍可與急性ST段抬高性急性心肌梗死相鑒別:①既往有肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成病史,突發氣短、暈厥,嚴重低氧血癥;②以呼吸困難為主,而無胸痛等癥狀;③雖然ECG表現為STⅡ、Ⅲ、aVF、V1~4弓背向上抬高0.1~0.4mV,但與發病前ECG比較仍可發現急性肺栓塞特征性的ECG改變,如Ⅰ導聯出現S波,Ⅲ導聯出現Q波,呈SⅠQⅢ型、不完性右束支傳導阻滯、竇性心動過速、電軸右偏等;④超聲心動圖提示右心室擴大,肺動脈高壓,而無室壁運動異常。


急性肺栓塞出現類似急性心肌梗死的ECG表現,其機制尚不清楚,可能與急性大面積肺栓塞引起肺動脈壓力急劇升高、右心室室壁張力升高、心肌耗氧量增加、心搏出量減少和冠狀動脈供血降低有關,最終導致心肌缺血損傷。


心電圖是最簡單、方便的檢查手段,使用恰當有助于診斷急性肺栓塞,否則成為誤診的依據。多數急性肺栓塞患者心電圖能找到特征性改變,要仔細識別心電圖的細微變化特別是動態變化。急性肺栓塞特征性ECG改變如:Ⅰ導聯出現S波;Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置;呈SⅠQⅢTⅢ;Ⅰ導聯S波的動態變化意義更大;V1和V3R-5RS波有挫折和粗頓;右束支傳導阻滯;竇性心動過速;電軸右偏;順鐘向轉位等。


此外,超聲心動圖提示右心擴大、肺動脈高壓將有助于提示肺栓塞,但心臟超聲正常不能排除急性肺栓塞。


臨床上如果患者存在以下因素時應疑診急性肺栓塞,并進行相應的檢查:①既往存在DVT病史或DVT的易患因素。②癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主,部分患者有胸痛,隨呼吸可加重。③動脈血氣為低氧、低碳酸血癥。④冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。⑤不明原因的D-二聚體升高。


本例患者突發意識喪失,病情危重,盡管無法行肺動脈CT造影檢查確診,但臨床醫師根據患者發病前VET病史、動脈血氣特點、心電圖和超聲心動圖的變化等綜合判斷,考慮為急性肺栓塞再發,患者屬大面積肺栓塞,明顯影響血流動力學,應選擇盡快靜脈溶栓治療,以恢復血流動力學。


來源:熊長明(主編). 肺血管病. 北京:人民衛生出版社. 2013-08-01.

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