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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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胸悶氣短被誤診,怎樣找出真正病因?

字號:T|T|T
摘要:女性歲漢族主訴胸悶氣短個月加重伴腹脹雙下肢腫脹個月病史患者于年月開始出現勞力時胸悶氣短未經治療此后上述癥狀反復發作于年月上述癥狀加重休息時也有胸悶氣短癥狀逐漸出現夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸當地醫院心電圖顯示竇性心律心率次分導聯波倒置心臟彩超提示主動脈根部

女性,29歲,漢族。主訴:胸悶、氣短15個月,加重伴腹脹、雙下肢腫脹1個月。


病史:患者于2008年1月開始出現勞力時胸悶、氣短,未經治療,此后上述癥狀反復發作。于2009年3月上述癥狀加重,休息時也有胸悶、氣短癥狀,逐漸出現夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸。當地醫院心電圖顯示:竇性心律,心率71次/分,V2~V6導聯T波倒置。心臟彩超提示:主動脈根部內徑32 mm、左房內徑44 mm、左室舒張末內徑61 mm、室間隔10 mm、左室后壁10 mm,LVEF 32%,二、三尖瓣中度反流。左室整體室壁運動減弱,以左室游離壁的中下部及心尖部明顯。于當地醫院診斷為擴張型心肌病,給予ACEI、β受體阻滯劑治療以及強心、利尿、擴血管等治療后癥狀緩解出院。入院前1個月患者自行停藥后胸悶、氣短癥狀加重,并出現腹脹、食欲下降、雙下肢水腫、尿量減少,服用利尿劑后能緩解。近2日患者夜間不能平臥,喉間喘鳴,咳嗽、咳白色黏痰。患者自覺癥狀逐漸加重,隨后被家屬送至北京大學航天中心醫院內科急診室。


既往史:8年前行“闌尾切除術”。否認高血壓、糖尿病、心臟疾病等病史。


個人史及家族史:否認吸煙史和酗酒史。其父親患有高血壓。


體格檢查:體溫36.5℃、心率120次/分、呼吸28次/分、血壓110/70 mmHg;頸靜脈顯露。兩肺呼吸音粗,滿布干濕啰音。心界左擴,心尖搏動彌散,心音偏低,心律齊,120次/分,心尖部聞及2/6級收縮期雜音;腹平軟,右肋緣下2 cm可捫及肝臟下緣,質硬,無壓痛,反跳痛。雙下肢中度水腫,其余未見明顯陽性體征。


輔助檢查:血常規:白細胞5.37×10^9/L,中性粒細胞0.65,血紅蛋白130.0 g/L;血生化檢查:ALT/AST 110/80 U/L,BUN 3 mmol/L,UA 442 μmol/L,K+3.71 mmol/L,血糖5.2 mmol/L;血脂全套:TC 3.99 mmol/L,HDL-C 0.87 mmol/L;心肌梗死三項正常;NT-pro BNP:1 380 pg/L。心電圖:竇性心動過速,偶發室性期前收縮,心率120次/分,ptfV1<-0.04 mms,V2~V6導聯T波倒置。


初步診斷:擴張型心肌病,心功能Ⅳ級。


入院后診治經過:患者收入CCU后,入院查血氣分析提示低氧血癥。床邊胸片提示肺水腫。立即給予吸氧、心電監護,給予強心、利尿、擴血管、解痙平喘等治療3天后癥狀緩解,夜間能平臥,兩肺干濕啰音消失。


入院后復查心臟彩超提示:主動脈根部內徑33mm、左房內徑45mm、左室舒張末內徑59mm、室間隔10mm、左室后壁10mm,LVEF34%,二、三尖瓣中度反流。左室心尖部、前側壁心內膜面探及多發性突入左室腔內的肌小梁,小梁之間可見深度不同的間隙,病變均累及左室游離壁的中下部,以心尖部及前側壁為著。室間隔基本正常(圖1)。


胸悶氣短被誤診,怎樣找出真正病因?

圖1 心尖四腔觀:心尖部及側壁心內膜如厚海綿狀,心尖部肌小梁粗大,小梁間隱窩明顯,隱窩的血液與左心室相通


MRI:左室舒張末期橫徑58.7mm,側壁厚度13mm,室間隔厚度10mm,LVEF 37.2%。左室心肌存在增多粗亂肌小梁,肌小梁間可見深陷隱窩,肌小梁間隱窩與左室腔交通(圖2);次日至導管室行冠狀動脈造影示:左右冠狀動脈均正常。


胸悶氣短被誤診,怎樣找出真正病因?

圖2 上圖為冠狀面、下圖為矢狀面。可見左房、左室擴大,左室內肌小梁增粗,加深


綜合入院后多項檢查結果我們排除了冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病以及心包積液等疾病,本病例科內討論后我們考慮本病系心室肌致密化不全(NVM)引起。患者入院治療后癥狀緩解,10天后出院,出院后帶藥:改善心室重構(培哚普利,4 mg每日1次;美托洛爾6.25 mg,每日2次);利尿藥:氫氯噻嗪25 mg,隔日1次;螺內酯20 mg,隔日1次;強心藥:地高辛0.125 mg,每日1次;抗凝藥:華法林3 mg每日1次。


出院診斷:心室肌致密化不全(NVM),心功能Ⅱ級。


討 論


患者系典型的慢性心力衰竭的臨床表現。起初表現為左心功能不全,進行性呼吸困難,包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量減低所引起。陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現,患者常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽頻繁,出現嚴重的呼吸困難。最近1個月出現全心衰竭表現:右心功能不全表現也出現。①腹脹:是右心衰竭較早的癥狀,常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛;②尿量減少;③水腫:心力衰竭性水腫多先見于下肢,呈凹陷性水腫,重癥者可波及全身,下肢水腫多于傍晚出現或加重,休息一夜后可減輕或消失。


該患者為年輕女性,以慢性心功能不全急性發作為主要表現入院,既往否認有扁桃體炎、心臟病史。查體可聞及肺部干濕啰音,心率120次/分、心音低鈍、心尖部收縮期雜音,雙下肢水腫。心電圖的改變也提示左心房舒張末壓增加,外院心臟超聲亦提示心功能不全,考慮擴張型心肌病可能性大。


本病需要與以下疾病鑒別:


?風濕性心臟病


該患者為年輕女性,發病初期表現為左心功能不全、肺淤血,后進展為右心功能不全,在年輕人中以風濕性心臟病引起的心功能不全最多見,但該患者無扁桃體炎病史,亦無游走性關節紅腫疼痛病史,無二尖瓣面容,查體未聞及二尖瓣狹窄所特有的心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音,而表現為心尖部收縮期雜音,心臟彩超亦未發現瓣膜粘連、鈣化,故不支持風濕性心臟病診斷。


?心包積液


年輕人中結核病發病率較高,有一小部分會累及心包,如為慢性心包積液,可表現為進行性胸悶氣急易誤診,可根據下列條件進行鑒別:①心臟增大,搏動減弱,病程長達半年以上者,以心肌病可能性大。②X線檢查,左心室增大者,提示心肌病。③超聲心動圖,心臟顯著增大而無液性暗區,支持心肌病。④心電圖:左室高電壓,左室肥厚,束支傳導阻滯,異常Q波,室性心律失常等提示心肌病。⑤收縮時間間期,PEP延長,LVET縮短,PEP/LVET比值增大,支持心肌病。該患者心臟彩超已排除心包積液,故該診斷不成立。


?心室肌致密化不全


心室肌致密化不全(NVM)表現為漸進性心功能不全、心律失常、體循環栓塞,與擴張型心肌病十分相似。心臟彩超提示:①心外膜層薄而致密,心內膜層疏松增厚。②好發于左室心尖部、前側壁,可波及心室壁中段,一般不累及心室基底部。③隱窩間隙有低速血流與心腔相通。④排除其他先天性或獲得性心臟病。


?其他


克山病:屬地方性心肌病,有一定流行地區,以學齡前兒童及生育期婦女發病較多。擴張型心肌病屬散發性,以中年男性居多。患者未在克山病高發地區居住,可能性不大。


冠心病:患者年輕女性,無冠心病危險因素,無胸痛等癥狀,無心電圖動態變化,冠狀動脈造影正常,不支持本病。


高血壓性心臟病:患者無高血壓病史,體檢血壓不高,不支持本病。


根據該患者入院初期的病史、癥狀、體征診斷為擴張型心肌病。入院后復查心臟彩超以及磁共振發現NVM特征性表現,明確診斷NVM。心肌致密化不全的超聲表現往往有心腔擴大、二尖瓣反流、左室內附壁血栓形成和彌漫性心肌運動障礙,易誤診為擴張型心肌病。但后者有一個顯著特點,即超聲檢查下室壁多均勻變薄,內膜光滑;而心肌致密化不全的致密化心肌變薄,非致密化心肌增厚,內膜不光滑,隱窩特別明顯,心內膜呈網狀結構。所以通過超聲檢查可將二者明確鑒別診斷。此外,心肌致密化不全還需要與肥厚型心肌病、高負荷心臟病以及缺血性心肌改變相鑒別。肥厚型心肌病超聲檢查可有粗大的肌小梁,但缺乏深陷的隱窩;高負荷心臟病超聲檢查可發現肌小梁增粗,同時致密心肌也增厚;缺血性心肌改變的冠狀動脈造影異常。所以,通過輔助檢查能明確診斷。


心肌致密化不全可通過超聲心動圖檢查來明確診斷。根據超聲心動圖的表現,可把心肌致密化不全分為左室型、右室型和雙室型。左室型即心肌致密化不全所累及的心肌主要以左室壁心肌為主;右室型指累及的心肌主要是右室壁心肌;雙室型是指兩個心室壁心肌同時受累,都有致密化不全的表現。臨床上以左室型最為多見。病變累及的節段,往往是越靠近心尖部,致密化不全越明顯;它還可累及到室壁中段;一般不累及基底段。同時,心內膜的心肌比靠近心外膜的心肌非致密化更明顯。超聲檢查可發現致密化不全的心肌表現為隆突的肌小梁與深陷的隱窩構成網狀結構;而致密的心肌變薄,在超聲圖上表現為中低回聲。隱窩內有低速的血流和心腔相通,部分患者左室內有附壁血栓。隨著病程進展,患者逐漸出現心力衰竭和心臟擴大,超聲會出現房室瓣反流、心腔擴大和心功能減低等表現。心肌聲學造影,由于左室腔內有肌小梁突入,會出現造影缺損。


88%~94%的NVM患者有心電圖異常,其中伴有束支傳導阻滯者為25%~56%。迄今為止的文獻報道顯示,心肌致密化不全可出現多種心律失常。快速室性心律失常最為常見,患病率為37%~48%,患者常表現出心悸、暈厥。有報道,34例心肌致密化不全患者有11例出現了持續性或非持續性室速。Celiker報道的11例NVM患者中有4例發生過致命性室速或室顫,并且目前的研究顯示NVM患者發生的室性心律失常藥物治療效果不佳,對于這組患者最為有效的治療手段只能是置入ICD。心肌致密化不全在胎兒時期就可通過胎兒超聲心動圖被診斷,發生心肌致密化不全的胎兒或新生兒死亡率很高,主要死因為緩慢性心律失常或室性心律失常。房室傳導阻滯在心肌致密化不全的患者中相對較少,但也有發生,一度、二度Ⅰ型和三度房室傳導阻滯均有發生,這類患者唯一的治療手段就是置入人工心臟起搏器。在心肌致密化不全患者中預激綜合征的發生比例較高,Iehida報道27例心肌致密化不全患者中有4例伴發預激綜合征,可呈顯性或隱匿性。致密化不全患者伴預激綜合征患者發生陣發性室上性心動過速時易發生致命性室速或室顫。


心肌致密化不全是近年來新認識的心肌病。雖發病率不如常見的心肌病高,尚未被心內科醫師廣泛認識,超聲心動圖能發現其特征性改變,有助于本病的早期發現和治療,但因其臨床預后差,治療以常規抗凝、抗心力衰竭治療為主伴有心律失常時可給予抗心律失常治療,甚至置入ICD。但以上均屬姑息性治療,晚期應行心臟移植。


心室肌致密化不全(noncompaction of the ventricular myocardium,NVM)又稱海綿狀心肌或心肌竇狀隙持續狀態,是一種先天性心肌病。以無數突出的肌小梁和深陷的小梁隱窩為特征。早在1932年Bellet等在尸檢的心臟描述了這種心肌特征,1984年Engberding報道了首例兒童患者。直到1990年Chins將具有這類特征的心肌病變命名為心肌致密化不全,1995年WHO將其歸為未分類的心肌病,2006年ACC/AHA/ESC將其設為心肌病的獨立類型。由此可見,心肌致密化不全作為一種新的心肌病已越來越受到人們的重視。


在心臟胚胎發育的前4周,冠狀動脈循環尚未形成,心肌呈海綿樣改變。心肌的血液供應由心腔內的血液經過肌小梁直接提供,到5~6周時,心肌致密化過程開始,從心外膜向心內膜,從心室基底部到心尖部,隱窩逐漸致密化形成冠狀動脈循環系統。但是,當心臟發育過程中,由于基因突變使致密化過程失敗,可導致小梁隱窩持續存在,肌小梁發育異常粗大。近年來的研究還發現,編碼dystrobrevin與Cypher/ZASP的基因發生突變可能導致胚胎期左室致密化過程失敗,繼而引起NVM。而類似的基因突變也存在于擴張型心肌病中,因此這可以部分解釋為何這兩種心肌病臨床表現如此相似。


胚胎期心肌致密化過程異常終止導致NVM,其發生機制已有報道,左心功能不全、心律失常和栓塞為本病的三大特征。國內有研究統計近1/3的患者初始就診時臨床誤診為擴張型心肌病。因為隨著病程的發展NVM患者心肌供血與眾多肌小梁需求的不匹配,以及肌小梁和心內膜的纖維化現象等因素都可能誘發左室功能異常。心肌致密化不全的病程遷延,臨床表現各異,典型癥狀為心功能不全、心律失常和血栓栓塞,部分患者也可終生無任何癥狀。心功能不全是最為多見的就診原因。


因病變多累及左心室,故左心衰竭癥狀多見。心力衰竭程度較重,心功能多為NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級。受累心室以收縮功能障礙為主,射血分數明顯減低。收縮功能障礙可能與冠狀動脈微循環的異常有關。國外研究證實在60%的非致密化心肌區域,尤其是心內膜下心肌,存在低血流灌注,同時證實在非致密化心肌區域和部分致密化心肌區域存在冠狀動脈血流貯備功能降低,從而也解釋了室壁運動減低呈彌漫性的原因。心律失常也是就診的主要原因。本研究中,最常見各種室性快速心律失常(41%),心臟傳導阻滯(35%)和心房顫動(22%)也較常見。心律失常的發生可能與肌束不規則的分支和連接,局部心肌缺血引起的組織損傷以及激動延遲等有關。由于小梁間深陷隱窩中血流緩慢,心肌收縮障礙及部分患者發生心房顫動,心腔內易形成血栓,脫落可引起相應臟器的栓塞,多發生于成年患者,因為病變多累及左室,故體循環栓塞如腦動脈栓塞,腸系膜動脈栓塞多見。


臨床診斷現主要依靠超聲心電圖。根據Jenni等提出的心肌致密化不全超聲診斷標準:①受累心室壁呈2層,外層為變薄的致密化心肌,內層為厚而疏松的非致密化心肌。在胸骨旁短軸像中分別測量收縮末期非致密化心肌層(N)與致密化心肌層(C)的最大厚度,二者比例N/C≥2。②心腔內多發、過度隆起的肌小梁和深陷其間的隱窩,形成網狀結構。③彩色多普勒可測及隱窩間有低速血流與心腔相通。有學者認為心臟MRI具有軟組織分辨率高、可任意切面掃描,容易檢測出隱藏在肌小梁間的血栓等優勢,可作為超聲檢查的補充。


心肌致密化不全的誤(漏)診率較高。由于多表現為心功能不全,心臟擴大,最容易被誤診為擴張型心肌病,部分患者因病變累及乳頭肌,導致房室瓣膜脫垂,形成瓣膜關閉不全,被誤診為心臟瓣膜病,值得注意的是部分患者的心電圖可呈現異常Q波、ST段壓低、T波倒置等,酷似冠心病的改變。


目前對NVM尚無根治性辦法,主要是對癥治療,包括抗心力衰竭治療、抗心律失常藥物治療、抗凝治療及終末期心臟移植等,但總體預后較差,頑固性心力衰竭和致死性心律失常是患者死亡的主要原因。Oechslin等報道,35%的患者在隨訪的(44±39)個月中死亡:左室舒張末直徑明顯增大,NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級,慢性心房顫動,束支傳導阻滯是猝死或死亡的高危因素。


來源:張銘, 易忠, 劉光輝主編. 內科疑難病例叢書:循環分冊. 北京:人民衛生出版社. 2010,9.

胸悶氣短被誤診,怎樣找出真正病因?

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