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心血管癥狀發于病毒感染后 診治兼顧最終揪出“兇手”

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摘要:歲男性患者因間斷心悸黑矇月突發暈厥次于年月日入院經問診得知患者發生心血管癥狀前曾患上呼吸感染發病時主要表現為心腦血管供血不足的癥狀再結合心電圖三度確診為病毒性心肌炎本例中需注意收集病史對診斷疾病的重要性以及診斷和治療如何同時兼顧近似試驗性的治療可以改善患者癥狀并為進一步明確診斷提供依據一

27歲男性患者,因“間斷心悸、黑矇2月,突發暈厥1次”于2011年3月25日入院。經問診,得知患者發生心血管癥狀前曾患上呼吸感染,發病時主要表現為心腦血管供血不足的癥狀,再結合心電圖“三度AVB”,確診為病毒性心肌炎。本例中需注意收集病史對診斷疾病的重要性以及診斷和治療如何同時兼顧。近似試驗性的治療可以改善患者癥狀,并為進一步明確診斷提供依據。


一、主訴


間斷心悸、黑矇2月,突發暈厥1次。


二、病史詢問


思維提示:青年患者,新近于上呼吸感染后隨即出現心腦血管的癥狀。分析病情進展,上感并發癥多應做如下考慮:


1.炎癥遷延所致毗鄰組織及臟器的累及,常見疾病如:①咽炎,鼻炎,氣管炎;②肺炎;③中耳炎。


2.致病微生物致免疫反應侵襲遠隔組織及臟器的所致損傷,常見疾病如:①感染性心肌炎;②感染性腦膜炎;③腎炎;④風濕性關節炎等許多嚴重疾病。加之該患者供血不足的臨床表現,考慮感染性心肌病的可能性大。因此,問診目的主要圍繞心源性疾病的誘因(原因)、發病時主要癥狀及特點、伴隨癥狀、是否曾治療及效果如何等問題展開,并兼顧重要鑒別疾病的臨床表現,以尋找符合心源性疾病表現的證據。


(一)問診主要內容及目的


1.發病前是否有受涼、過勞、情緒異常或特殊藥物使用史?


心源性疾病多有一定的誘發因素,機體應激狀態、藥物作用(如抗過敏、抗精神病、抗生素等藥物)以及神經官能癥均可有心源性疾病的表現。


2.心悸為持續性/陣發性?持續時間?是否反復?自身感覺為心跳過強/過速/過緩/不規則?何種緩解方式?伴何種全身癥狀(發熱/消瘦/乏力)?局部癥狀(頭暈、耳鳴、視力或意識改變/胸悶、胸痛、氣促/惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)?


心悸按其發作病因可大體分為高動力循環狀態、心律失常、器質性、神經官能性四類。


第一種狀態的心悸多為機體自身調節代償性表現,體現為持續性;較長時間;發作頻率依高動力循環狀態的存在情況而定,通常當狀態改善時癥狀緩解;自身感覺多為心跳過強或過速。


第二種情況的心悸發作表現不定,較無規律可循,但多具突發突止的特點。


第三種類型的心悸多因心臟結構性和(或)心肌功能障礙的持續存在而多表現為持續性;發作時間較長、發作頻繁;主觀感覺不一;不易緩解。


第四類情況的心悸則更是多樣化,但其發作多與情緒改變、心理暗示有關。全身性癥狀多為機體代償反應或心功能異常的表現。局部癥狀反應各臟器或組織的異常,可為原發病提供參考。


3.黑矇為單側/雙側?單側一過性黑矇多考慮血栓性疾病所致。雙側反復發作性黑矇要注意警惕腦卒中。


4.暈厥時發作特點是否有明顯的先兆癥狀?持續時間?是否伴驚厥、自動癥或大小便失禁?


暈厥可依據病因大致分為反射失常性、心源性、腦源性及血液成分異常四種類型。反射失常性多由特定的動作引發,如疼痛、轉頭、咳嗽、體位改變等,發作多較突然。心源性疾病中心律失常亦多表現為突發突止。此二者發作多無明顯前驅癥狀,恢復較快,不易遺留明顯的后遺癥狀。若持續時間較長要考慮是否已存在器質性病變。是否有驚厥、自動癥或大小便失禁的伴隨以便于與腦源性暈厥相鑒別。


5.是否于外院行相關檢查?是否使用過藥物治療?效果如何?


院外陽性的檢查結果多可以對診斷提供線索。但有時患者該次就診并未攜帶,口述提供的依據并不可靠,多需重復明確。有效的藥物治療提供參考治療性診斷的依據。抗心律失常藥物通常有致心律失常的副作用。有無誤診致疾病發展可能。


6.既往有何種疾病史,是否有心血管系統癥狀?


心源性疾病多進展緩慢,與能量代謝異常密切相關,多為高負荷累積效應所致,故而常規對致高血糖、高血脂、高血壓等常見疾病做相關了解。低負荷能量代謝狀態常致心功能一過性代償性增強,長期若不得改善可由功能性障礙致器質性障礙,此類如低血糖、低血壓等疾病。諸多心源性疾病均涉及炎癥免疫反應,故免疫性或感染性疾病可以促進甚至導致心源性疾病的發生,如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、肝炎、結核等也要有所涉及。


7.性格特點?生活習性?職業特點?


急躁易怒的性格特點,吸煙、飲酒、長期不運動或不規律的生活作息,有較大競爭壓力、過于勞累的職業等都是心源性疾病的好發因素。


(二)問診結果及思維提示


患者為工人,主要從事體力勞動。既往身體健康,無心腦血管等系統疾病。本次發病前(此次入院前2個月)曾因淋雨出現發熱、咳嗽、全身乏力的癥狀,于當地醫院診斷“上呼吸道感染”,予抗感染、對癥支持治療(具體藥物不詳),1周左右癥狀明顯好轉出院。


但隨后3~5天開始間斷出現心悸,呈落空感,偶伴黑矇,每次發作無明顯誘因,持續數秒鐘后可自行緩解。平均每日發作約2~3次。無頭痛、耳鳴,無胸悶、氣促,無惡心、嘔吐,無間歇性跛行等癥狀。


3天前,患者于走路時突發暈厥,摔倒在地,伴意識喪失,持續約半分鐘后緩解,無抽搐、自動癥、大小便失禁。于當地醫院行心電圖檢查結果示“三度房室傳導阻滯”(具體心電圖未見),未行治療。為明確病因并行進一步檢查遂來我院。


思維提示:


通過問診可明確,患者既往體健。發病時主要表現為心腦血管供血不足的癥狀。且腦部供血不足癥狀多與心悸伴發,初為偶發黑矇,繼而出現嚴重的昏厥的癥狀,提示心源性疾病可能性大,且發作規律通常表現為間斷發作,突發突止,癥狀反復,考慮與心律失常有關。


外院心電圖檢查結果(患者所述)也提供了有力的支持。值得注意的是,患者于發病前因淋雨出現上呼吸道感染癥狀,治愈后隨即出現心悸不適。應主要考慮與炎癥免疫反應相關的心功能受損,如感染性心肌炎、感染性心內膜炎等。


在體格檢查是應注意心臟聽診,通常單純的功能性心律失常多表現為心臟節律的異常;而心臟器質性改變所致心律失常者多伴有心臟雜音。配合實驗室檢查和影像學檢查尋找致心律失常的心源性疾病依據。


三、體格檢查


(一)重點檢查內容和目的


考慮患者致心律失常性心臟病的可能性最大,因此在對患者進行系統地、全面地檢查同時,應重點注意心臟聽診,尤其是心臟雜音。同時,為除外非心源性心律失常,應注意其他系統,尤其是周邊鄰近臟器和組織如呼吸系統(如呼吸音異常、干/濕啰音等)、消化系統(如腸鳴音、壓痛/反跳痛等)。


病理征、四肢肌力等檢查可以對排除腦源性疾病提供依據。此外,膚色、皮溫、足背動脈搏動等反映周圍循環血供的檢查亦很主要,可從一定程度上反映心臟功能的好壞。


(二)體格檢查結果及思維提示


T 37.2℃,R 18次/分,P 78次/分,BP 126/84mmHg。神情言明,步入病房,查體合作。額紋正常,無突眼、無眼瞼蒼白,雙側鼻唇溝對稱,口唇無發紺,伸舌居中。氣管居中,頸靜脈充盈正常,未及頸部血管雜音。


胸廓對稱,雙側呼吸運動一致,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音對稱,未及明顯干濕啰音。心界不大,心音純、律齊,未聞及奔馬律和各瓣膜區雜音。


腹平軟,腸鳴音正常,未及血管雜音,無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(-),腎臟叩擊痛(-)。雙側足背動脈搏動對稱有力。周圍血管征(-)。生理反射存在,病理反射未引出。


思維提示:


體格檢查結果未見明顯異常,與心律失常發作間期無異常相符。雖未得到明確的支持依據,但可從中排除一些疾病的可能。


意識清醒,對答如流,額紋正常、鼻唇溝對稱、無病理征等可大致排除中樞神經系統疾病的可能;呼吸音對稱、無干濕啰音等可以基本排除呼吸系統疾病的可能;腹部無明顯壓痛、反跳痛,腎區叩擊痛陰性等可以大概排除消化、泌尿系統疾病;無動脈血管雜音,周圍循環障礙等可大體對脈管系統疾病排除。


而進一步的實驗室和影像學檢查便顯得尤為必要,且更為重要。不僅可對明確病因提供線索,還可以排他性診斷提供更為有力的證據,并且對于判斷病情進展,擬定治療方案提供依據。


四、實驗室和影像學檢查


(一)急查項目及目的


1.心肌酶譜和心肌蛋白:明確有無心肌損傷。


2.心電圖:進一步核實心律失常類型,便于發病時心電圖的對比。


(二)檢查結果及思維提示


1.心肌酶譜和心肌蛋白:CK 60 U/L,CKMB 0.5 ng/ml,LDH 128 U/L,AST 19 U/L,TnI 0.001 ug/L


2.心電圖:三度AVB


心血管癥狀發于病毒感染后 診治兼顧最終揪出“兇手”

圖1 心電圖


思維提示:


心肌酶譜、心肌蛋白以及心電圖的聯合應用是簡單、直接判斷心肌是否損傷及損傷程度、范圍的經典套餐。心源性疾病多由此評估嚴重程度及有無緊急處理的必要性。


進一步處理應囑患者臥床休息,予心電監護,同時以提高心率藥物靜脈給藥或安裝臨時性起搏器維持心率,以保證機體正常運行,并給予改善心肌代謝、營養心肌的藥物治療。待下一步的檢查結果。


(三)初步檢查內容及目的


1.血常規、CRP、ESR:明確是否存在免疫炎癥反應。


2.抗溶血性鏈球菌素“O”、病毒全套、乙肝三系:明確病原。


3.肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質及甲功三項:是否存在能量代謝異常致內環境紊亂,繼發心律失常;明確病因。


4.凝血功能:有無血栓性疾病的可能。


5.尿常規、糞便常規:初步排查泌尿系統、消化系統疾病的可能。


6.心臟彩超:判定心臟有無器質性改變。


(四)檢查結果及思維提示


1.血常規:WBC 7.66×10^9/L,RBC:3.87×10^9/L,Hg 120 g/L,N 68.80%,L 21.45%,M 3.07%,PLT 139×10^9/L。


2.CPR、ESR:正常范圍。


3.抗溶血性鏈球菌素“O”,乙肝三系陰性。


4.病毒全套:柯薩奇B3IgM(-),柯薩奇B5IgM(+),腸道病毒RNA(+),巨細胞病毒IgM(+)


5.肝功能、血脂、血糖:ALT 12U/L,AST 14 U/L,GLB 21.0 g/L,TC 4.01 mmol/L;TG 0.88 mmol/L,LDL-C 2.85 mmol/L;Glu 5.00 mmol/L。


6.腎功能、電解質:Bun 4.49 mmol/L,Cr 59.0 μmol/L,UA 271.1 μmol/L,Na+ 138 mmol/L,K+ 3.9 mmol/L


7.甲功三項:正常。


8.凝血功能:正常。


9.尿、糞便常規:正常。


10.心臟彩超:未見異常。


心血管癥狀發于病毒感染后 診治兼顧最終揪出“兇手”

圖2 超聲心動圖


思維提示:


根據病史,結合相關檢查特別是病毒全套的結果,考慮診斷為:病毒性心肌炎;再結合心電圖“三度AVB”,重癥心肌炎的診斷成立。


五、診斷


急性重癥心肌炎 三度房室傳導阻滯


進一步的處理應是嘗試停用臨時起搏器觀察是否可完全恢復正常心率,若不能,則考慮安裝永久性起搏器進行治療。其次,給予β受體阻滯劑(起搏器保護下)或ACEI類藥物,改善心肌重構,阻斷或延緩病毒性心肌炎向擴張性心肌病的轉化。


六、治療方案及理由


1.方案


①異丙腎上腺素,1mg,3ml/h,持續靜脈泵注;②能量合劑:ATP40mg+輔酶A100U+胰島素4U+5%葡萄糖溶液500ml,靜脈滴注,每日一次;③免疫調節劑:黃芪注射液20ml+5%葡萄糖溶液250ml,靜脈滴注,每日一次。ACEI類藥物:培哚普利片,4mg,每日一次。


2.理由


調整心率,維持血流動力學的穩定,改善心肌營養,保證心肌代謝所需能量。中藥黃芪具有保護心肌細胞和抗病毒的作用,且有調節免疫及改善心室功能的作用。此外,為改善預后,阻止或延緩病毒性心肌炎向擴張型心肌病的轉換,予以改善心肌重構的藥物治療。


一般抗病毒藥物不能進入細胞內,目前尚沒有特效的抗病毒藥物;其應用主要在病毒性心肌炎早期。


免疫抑制劑的應用尚有爭議,反對者認為其使用可致防御機制的下降,加速病毒繁殖,加重組織破壞,增加死亡率;目前大多數學者認為可短期選擇性使用免疫抑制劑,主要適用于病毒性心肌炎急性期伴充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常、嚴重全身中毒癥狀以及暴發型心肌炎患者。


七、治療效果及思維提示


經異丙腎上腺素的持續性泵入輔以營養心肌、調節免疫、改善重構的藥物聯合應用,患者心率控制穩定,無特殊不適;但一旦停止泵注后,癥狀反復。


思維提示:


經過初步的治療,患者癥狀緩解,但一旦停用增加心律藥物的使用,癥狀即出現反復。值得注意的是,此類提高心率藥物的使用超過數天,往往效果不佳且易發生嚴重不良反應,此時應考慮安裝起搏器治療,維持正常心率。


根據患者的臨床特點及各方面的檢查結果分析,目前診斷可考慮為“病毒性心肌炎”,有條件的情況下,心肌活檢,可明確診斷。


八、調整治療方案及療效


(一)新方案


1.維持同前用藥。


2.安裝起搏器。


3.加用倍他樂克12.5 mg bid。


(二)療效


癥狀明顯改善,心律控制平穩,見心電圖如下:


心血管癥狀發于病毒感染后 診治兼顧最終揪出“兇手”

圖3 心電圖


最終診斷:重癥心肌炎


九、對本病例的思考


1.關于病毒性心肌炎


病毒性心肌炎是感染性心肌炎的一種,其特點為:①在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現,如出現不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭暈、奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大或阿-斯綜合征等。②可于上述感染后3周內新出現心律失常或心電圖改變。③可有心肌損傷的參考指標:病程中血清心肌肌鈣蛋白、CK-MB明顯增高。超聲心動圖是心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實做事收縮或舒張功能減弱。④有病原學的依據。對同時足有上述①、②中任何一項、③中任何兩項,在排除其他原因心肌疾病后,臨床上可診斷病毒性心肌炎。如同時具有④,可從病原學上確診病毒性心肌炎。


另外,病毒感染后1~3周內出現下列情況者可診斷為重癥病毒性心肌炎:阿-斯綜合征發作,充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變,心源性休克,急性腎衰竭,持續性室性心動過速伴低血壓發作,心肌心包炎。


2.病史收集的重要性


該患心律失常的證據明確,但致心律失常的疾病諸多,心源性僅為其中之一。癥狀非特異性,體格檢查又無陽性體征,在短時間內思考疾病類型較為困難。但該患在發病前幾日曾有上呼吸道的感染發生。這就給了我們提示:是否因感染性疾病引發的心律失常,從而在由此引此深入分析。


3.診斷性治療的意義


有些疾病在診斷上存在客觀證據不足的情形,明確診斷困難。此時應考慮邊治療邊診斷,其一可以及時緩解患者的不適。其二這種近似試驗性的治療可以為進一步明確診斷提供依據。這種“診斷”和“治療”兼顧,不僅有利于病人疾病的康復,而且亦可完成對病因的探索。


來源:布艾加爾?哈斯木, 孟曉萍(主編). 心血管臨床特殊病例剖析. 人民衛生出版社. 北京: 2013-8-1. 

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