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心律失常,偶發成對室早,你能想到什么?

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載歲男性因在家用血壓監護儀發現心律失常就醫高血壓病史無心悸心電圖顯示幾次室性早搏天動態心電監護記錄了超過次室性早搏偶有多形性成對室性早搏經胸超聲心動圖顯示左心室內徑和收縮功能正常瓣膜結構正常伴有輕微的二尖瓣和三尖瓣反流平板運動應激試驗顯示下壁導聯和側壁導聯段壓低

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。


67歲男性,因“在家用血壓監護儀發現心律失常”就醫,高血壓病史,無心悸。心電圖顯示幾次室性早搏。30天動態心電監護記錄了超過5000次室性早搏,偶有多形性、成對室性早搏。


經胸超聲心動圖顯示左心室內徑和收縮功能正常。瓣膜結構正常,伴有輕微的二尖瓣和三尖瓣反流。平板運動應激試驗顯示,下壁導聯和側壁導聯ST段壓低2 mm。行左心導管檢查(圖 1),視頻略。


心律失常,偶發成對室早,你能想到什么?

圖1  血流從右冠狀動脈逆流至肺動脈


瑞加德松(regadenoson)負荷試驗心肌灌注顯像結果顯示,右冠狀動脈(RCA)所屬區域有中等面積的輕度應激性心肌缺血(圖2),左前降支和左回旋支所屬區域正常。


心律失常,偶發成對室早,你能想到什么?

圖2


接下來應該做什么?


A. 用β受體阻滯劑、硝苯地平、長效硝酸酯類和醋酸氟卡尼等進行藥物治療

B. 將RCA從肺動脈移植到主動脈

C. 將左乳內動脈移連接至左前降支

D. 經皮冠狀動脈介入治療RCA完全閉塞


診斷


RCA異常起源于肺動脈,伴心肌缺血


接下來應該做


B. 將RCA從肺動脈移植到主動脈


討論


決定手術把RCA從肺動脈移植到主動脈,并用自體補片修補肺動脈切口。


Soloff在1945年描述了冠狀動脈異常起源于肺動脈的4種可能類型。冠狀動脈異常起源于肺動脈比較罕見,其中左冠狀動脈異常起源于肺動脈最為常見,人群發病率為0.008%,RCA異常起源于肺動脈發病率為0.002%。約50%的RCA起源異常患者與先天性心臟病有關。左冠狀動脈起源異常患者通常在嬰兒期出現左心室缺血和充血性心力衰竭的癥狀,但是RCA起源異常患者在成年以前可能無癥狀。


此患者有血流從RCA逆流至肺動脈的證據,但無冠狀動脈開口狹窄的證據,RCA所屬區域的應激性缺血與心肌缺血一致。RCA異常起源于肺動脈的成年患者常表現為非典型胸痛或無癥狀,多在冠狀動脈造影時偶然發現。側支循環分布范圍和缺血程度可能與RCA開口狹窄有關。


先天性冠狀動脈畸形是導致年輕人心臟猝死的第二位原因。從理論上來講,在運動時,冠狀動脈畸形可導致心肌灌注不足,但其確切機制尚不清楚。由于有足夠的冠狀動脈側支血管來保證RCA區域的心肌灌注,并保存了心室功能,大多數患者無癥狀。由于肺動脈和體動脈之間存在壓差,側支血管會導致冠脈竊血現象。


心肌灌注顯像對冠脈竊血患者的作用尚不清楚:一些報道顯示,在動脈粥樣硬化患者中,潛在的冠脈竊血對診斷早期缺血具有高特異性。負荷試驗能否客觀證實心肌缺血尚不清楚。


雖然大多數患者無癥狀,但建議將RCA預防性移植到主動脈,以避免不良結局。


患者結局


隨訪1個月,患者術后恢復良好,無心悸或胸痛。


醫脈通編譯整理自:Rai A, Waldman HM, Almaddah NK. A 67-Year-Old Man With Irregular Pulse. JAMA Cardiol. 2017 Jun 1;2(6):695-696. doi: 10.1001/jamacardio.2017.0508.

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