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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之豬蹄腳

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陣發性胸痛,也可能是食管痙攣惹的禍!

字號:T|T|T
摘要:入院病史患者男性歲主因陣發性胸痛個月再發加重個小時入院患者年月無明顯誘因出現胸痛部位位于心前區性質為悶痛伴有氣短胸悶等不適持續分鐘后緩解未曾系統治療年月患者再次出現胸痛性質及伴隨癥狀較前相似持續分鐘左右行心電圖提示竇性心律改變急診以急性冠脈綜合征收入院行冠脈

【入院病史】


患者男性,55歲,主因“陣發性胸痛6個月,再發加重3個小時”入院。患者2015年2月無明顯誘因出現胸痛,部位位于心前區,性質為悶痛,伴有氣短、胸悶等不適,持續3分鐘后緩解,未曾系統治療。2015年8月患者再次出現胸痛,性質及伴隨癥狀較前相似,持續20分鐘左右,行心電圖提示:竇性心律、ST-T改變。急診以“急性冠脈綜合征”收入院,行冠脈造影血管最重狹窄約50%。2:00無明顯誘因出現胸悶、大汗,伴呼吸困難,休息后可緩解,但之后加重,于家中自行口服速效救心丸,癥狀無明顯改善。起病以來患者無發熱,無頭暈,無惡心嘔吐,無胸痛,無低血壓及休克。查心肌酶未見明顯異常,為進一步診治收入我院。患者入院精神狀態良好,體力正常,食欲正常,睡眠正常,體重無明顯變化,大便正常,排尿正常。


既往史:高血壓病史,最高血壓為170/80mmHg。曾因“左腿外傷”行手術治療(具體不詳)。有青霉素過敏史。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史,否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史,否認外傷史,否認輸血史,預防接種史不詳。


個人史:吸煙史20支/天× 40年,飲酒史150ml白酒/天× 40年。適齡結婚,育有1子1女,愛人以及子女體健。


家族史:父母健在,家族中無傳染病及遺傳病史。


診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,不穩定型心絞痛;②高血壓病Ⅱ級(極高危)


入院檢查:


入院心電圖:大致正常心電圖(圖20-1)。


心臟超聲:室間隔增厚;左室舒張功能輕度減低;主動脈瓣輕至中度反流、三尖瓣輕度反流。


實驗室檢查:無明顯異常。


陣發性胸痛,也可能是食管痙攣惹的禍!

圖20-1 入院心電圖


【診治經過】


患者胸痛癥狀典型,心電圖有缺血改變,但已行冠脈造影檢查示血管狹窄最重50%,患者需要排除其他臟器的疾病,同時考慮患者胸痛有冠脈痙攣的可能所致,給予抗血小板、穩定斑塊、降壓、抗痙攣等治療。


入院用藥:


阿司匹林腸溶片0.1g每天1次,硫酸氫氯吡格雷75mg每天1次,富馬酸比索洛爾2.5mg每天1次,瑞舒伐他汀鈣10mg每晚1次,單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每天1次,鹽酸地爾硫30mg每日3次。


完善各項檢查:24小時心電圖:竇性心律、房性期前收縮、室性期前收縮。全消化道鋇餐示:①滑動性食管裂孔疝合并反流性食管炎;②胃炎。胃鏡示:非萎縮性胃炎。C13試驗:陽性。


治療方案調整:


考慮患者胸痛不適癥狀與胃炎有關,加用保護胃黏膜用藥,并進行HP根治治療。治療用藥:阿司匹林腸溶片0.1g每天1次,硫酸氫氯吡格雷片75mg每天1次,富馬酸比索洛爾2.5mg每天1次,瑞舒伐他汀鈣10mg每晚1次,單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每天1次,鹽酸地爾硫30mg每天3次,雷貝拉唑腸溶片10mg每天2次,阿莫西林克拉維酸鉀分散片228.5mg每天2次,克拉霉素緩釋片0.5g每天2次,膠體果膠鉍膠囊0.3g每天3次。


病情變化:


患者10:50訴胸痛憋氣,伴大汗。行床旁心電圖示:Ⅱ、Ⅲ導聯ST段壓低0.4mv,測血壓157/88mmHg,給予多功能重癥監護儀監護,吸氧、阿司匹林300mg嚼服,嗎啡2mg靜推,患者胸痛癥狀在1~2分鐘緩解。急查心肌損傷三項結果均在正常范圍內,給予鹽酸替羅非班、硝酸異山梨酯持續泵入,心電圖示正常心電圖。血壓123/82mmHg,心率70次/分。


12:50患者再次訴心前區疼痛、憋悶,伴大汗。行床旁心電圖較前無明顯變化,測血壓185/98mmHg,給予嗎啡2mg靜脈推注,給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,2分鐘后患者癥狀緩解,13:05測血壓177/97mmHg,給予鹽酸地爾硫30mg口服。13:10測血壓127/85mmHg,患者未訴不適。


心電圖:


Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,V2~V6 ST段壓低(圖20-2)。


陣發性胸痛,也可能是食管痙攣惹的禍!

圖20-2 患者病情變化


【診斷思路】


患者抗心肌缺血、改善冠脈痙攣的藥物持續使用,仍有胸痛發作,心電圖有改變,有消化道基礎疾病,詳細詢問患者訴胸痛癥狀與進食冷、硬食物有關,考慮存在食管痙攣的可能。并不排除食管痙攣伴冠脈痙攣的可能性。


食管痙攣易與心絞痛混淆,有時硝酸甘油可緩解,但臨床上缺少有效的診斷手段。食管的位置與心臟相鄰,其疼痛及放射部位與心絞痛相似。硝酸甘油同時能松弛食管平滑肌。食管痙攣的特征性表現為對冷飲吞咽困難,但有時不出現,且多為主觀感覺。心電圖常有假陽性表現。


1986年Lancent曾報道20例食管痙攣患者,其中10例患者伴有冠脈痙攣,研究發現,存在冠脈痙攣的患者中基礎狀態下出現時食管痙攣的比例更高,同時伴有冠脈痙攣的患者更容易出現心電圖的異常。


【調整治療方案】


囑患者注意飲食,胸痛時可服用硝酸甘油,鹽酸地爾硫30mg每日3次,調整為鹽酸地爾硫30mg每日4次。


本病例中,55歲男性患者因陣發性胸痛加重入院,經檢查診斷為不穩定型心絞痛。考慮患者胸痛有冠脈痙攣可能,遂予以抗血小板、抗痙攣治療,但仍有胸痛發作。患者有消化道基礎疾病,詳細問診后考慮存在食管痙攣或食管痙攣伴冠脈痙攣的可能。本病例告訴我們:食管痙攣易與心絞痛混淆,有時硝酸甘油可緩解,但需仔細鑒別方能對癥下藥。


作者:陳韻岱,董蔚. 中國人民解放軍總醫院心血管內科疑難病例解析. 人民衛生出版社. 2016年6月

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