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挑戰心電圖:起搏的原因何在?

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載歲男性植入心臟除顫器數周后至心臟病醫生處行常規復查患者有擴張性心肌病史且左室射血分數為心臟病醫生看過患者的導聯心電圖后決定聯系為患者植入的電生理醫生圖患者的心電圖出現了什么問題房室順序右室起搏房室順序雙室起搏房顫雙室起搏起搏器介導的心動過速波同

?醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。


75歲男性植入心臟除顫器(ICD)數周后至心臟病醫生處行常規復查,患者有擴張性心肌病史且左室射血分數為30%。心臟病醫生看過患者的12導聯心電圖后決定聯系為患者植入ICD的電生理醫生。


挑戰心電圖:起搏的原因何在?

圖1


患者的心電圖出現了什么問題?


A 房室順序右室起搏

B 房室順序雙室起搏

C 房顫,VVI雙室起搏

D 起搏器介導的心動過速

E P波同步性右室起搏


討論


診斷是VVI起搏、雙室起搏器、房顫和假性融合波(圖2)。


挑戰心電圖:起搏的原因何在?

圖2


圖中節律規則,心率為78次/分。在每個QRS波前,都有2個起搏刺激(+,v),兩者相距間隔極短(0.06 s)。它們都是心室起搏刺激,與左室和右室起搏一致(例如雙室起搏器)。QRS波的形態可以證實這一點,尤其是I導聯的形態。任何向左傳導的脈沖都會在I導聯中產生一個正向偏轉(R波);如果脈沖向右傳導,則I導聯中的脈沖為負向(例如初始Q波或QS波)。I導聯(↑)中有一個QS波,提示心室脈沖源于左側并向右傳導,這符合初始左心室刺激的特征(例如雙室起搏)。在右室導線中,I導聯中的QRS波應該是一個顯著的R波,因為脈沖是由右向左傳導的。電軸介于-90°和+/-180°之間(I與aVF導聯中QRS波為負向),這常見于雙室起搏器。進一步證實雙室起搏器的是V1導聯(←)中高聳R波,提示脈沖向右傳導。這并不是非常有效,因為間隔處的右室導線也會出現這樣的模式。此外,V4-V6導聯出現一個QS波,但是這也可能見于右室起搏引起的左束支阻滯。因此,診斷雙室起搏的最重要導聯是I導聯,它是唯一的雙極R-L導聯。


圖中沒有提示有序的P波,但是基線處有不規則的低振幅波動,在V1導聯(^)中最明顯,因此固有的節律是房顫。因為患者的心室反應率是規則的,起搏器的運行模式是VVI(例如按需型心室起搏器)。最后兩個QRS波(*)的形態不同,當然兩者均與心室起搏刺激有關。QRS波在V1導聯(→)中呈現QS形態,在V5導聯(●)中呈現寬R波形態。這代表了右室起搏且提示右室導線沒有工作。然而,最后兩個QRS波的形態略有不同,因此這是一個假性融合波(例如起搏脈沖融合了自體QRS波)。在固有的房顫節律中,如果有完整的房室結傳導,則它可能與部分滲透并通過房室結刺激心室的房性脈沖有關。當起搏器以VVI模式(起搏器速率較低)運行時,通過房室結希蒲系統傳導且速率快于起搏器速率下限的心室激活會抑制心室起搏器。然而,如果到達心室的起搏刺激和脈沖傳導是同步的,則出現自體QRS波時可能同時出現一個心室刺激,且兩者將會融合,最終產生一個形態介于兩者之間的QRS波(例如部分心室激活通過起搏器,而部分則是通過正常的房室結希蒲系統)。


醫脈通編譯自:ECG Challenge: What Does This Tracing Reveal About the Pacing? Medscape. September 11, 2017

挑戰心電圖:起搏的原因何在?

挑戰心電圖:起搏的原因何在?

關鍵詞: 房顫 , QRS波 , 起搏器

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挑戰心電圖:起搏的原因何在?
BrokeBack 2017-09-25 17:37
回復 langtaogdmc:非常感謝老師的指正挑戰心電圖:起搏的原因何在?
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挑戰心電圖:起搏的原因何在? 挑戰心電圖:起搏的原因何在? langtaogdmc說:“

C 房顫,VVI雙腔起搏,翻譯錯誤了,VVI biventricular pacing,應該是VVI雙心室起搏,誤導讀者

挑戰心電圖:起搏的原因何在?
langtaogdmc 2017-09-23 23:07
C 房顫,VVI雙腔起搏,翻譯錯誤了,VVI biventricular pacing,應該是VVI雙心室起搏,誤導讀者
回復 (0)    (0)
挑戰心電圖:起搏的原因何在?

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