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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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實習醫生日記之豬蹄腳

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影像啟示錄:心肌梗死之后麻煩事還多著呢

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載患者男歲因急性下壁段抬高心肌梗死就診該患者唯一的冠脈危險因素是吸煙予緊急冠脈造影顯示左前降支慢性閉塞右冠脈發生再灌注床旁超聲顯示左心室收縮功能嚴重受損心尖部出現室壁瘤并且腔內存在可移動腫塊圖圖進一步分析考慮心包積液提示存在隱藏的游離壁破裂圖紫色箭頭

醫脈通編譯整理,未經授權,請勿轉載。


患者男,37歲,因急性下壁st段抬高心肌梗死(MI)就診。


該患者唯一的冠脈危險因素是吸煙。予緊急冠脈造影顯示:左前降支慢性閉塞,右冠脈發生再灌注。床旁超聲顯示:左心室收縮功能嚴重受損,心尖部出現室壁瘤,并且腔內存在可移動腫塊(圖1a、圖1b)。進一步分析考慮:心包積液提示存在隱藏的游離壁破裂(圖1b,紫色箭頭),懷疑室壁中下段存在心肌撕裂(圖1b,紅色箭頭)。


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 圖1


患者又接受了進一步的檢查,包括ECG、CT、CMR等。

三維重建的計算機斷層掃描圖像證實確實存在隱匿性游離壁破裂,并且血液外滲到心包(圖1c和1d)。

多參數CMR可以進一步提供游離壁破裂的病理生理學解釋(圖2)。由此提示破裂的下壁導致假性室壁瘤形成。


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 圖2


T1及T2加權成像顯示下壁水腫,提示了存在急性下壁梗塞。T2加權成像還提示微血管血栓及心肌梗死中的心肌內出血。心肌內出血從間隔中部一直延伸到下部,也就是游離壁破裂的位置。

早期增強CMR證實了在急性下壁心肌梗死中微血管血栓的存在,并且提示假性室壁瘤的血栓負荷嚴重。晚期增強成像顯示慢性的廣泛前壁心肌梗死導致廣泛的前壁疤痕并延伸到間隔下部。

討論

在ST段抬高心肌梗死緊急再灌注治療的當今時代,心肌游離壁破裂的發生率已經非常低了(<2%),但一旦出現游離壁破裂,死亡率仍然非常高(39%-100%)。根據注冊研究顯示,確定存在女性、高齡、高血壓、首發心梗以及冠狀動脈側支循環差等危險因素。

這個案例說明,多模態成像的使用,特別是多參數CMR允許洞察在急性心梗中游離壁破裂的發病機制。無論是內出血和微血管阻塞導致的左心室重塑的影響不良減少心肌梗死后心肌的抗拉強度。隨著時間的推移,高左心室壓力會導致不良的重塑和局部擴張。在這種情況下,急性下壁心肌梗死與大量慢性前壁心肌梗死交界區心肌內出血而導致的內部解剖和游離壁破裂。


病例來源:Pankaj Garg,Saif-El-Dean,John P. Greenwood,et al.Free-Wall Rupture Post–Reperfused Acute Myocardial Infarction.Circulation. 2015;132:e245-e247

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