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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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何其兇險!——妊娠合并主動脈夾層

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載患者歲女性既往沒有急性病史突然出現劇烈胸痛放射到背部并在短時間內進展嚴重該患者現懷孕周無先兆子癇及妊娠高血壓孕期常規產前護理和梅毒檢測呈陰性但值得注意的是患者血壓為肌鈣蛋白連續測不出肺部血管造影顯示型主動脈夾層圖并延伸至主動脈分叉處圖圖

醫脈通編譯整理,未經授權,請勿轉載。


患者39歲女性,既往沒有急性病史,突然出現劇烈胸痛放射到背部,并在短時間內進展嚴重。該患者現懷孕31周,無先兆子癇及妊娠高血壓。孕期常規產前護理,HIV和梅毒檢測呈陰性。但值得注意的是,患者血壓為129/55mmHg,肌鈣蛋白I連續測不出。肺部血管造影顯示:B型主動脈夾層(圖1)并延伸至主動脈分叉處(圖2)。

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圖1                                                                          圖2

 

隨后行超聲心動示:降主動脈皮瓣剝離(圖3),主動脈竇及升主動脈范圍正常(分別為3.7和2.9cm),無三葉式主動脈瓣狹窄。彩色多普勒顯示真腔內血流比假腔更突出(圖4)。


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圖3                                                                          圖4


治療予最大劑量拉貝洛爾靜脈注射(2mg/min),但這引起了嚴重的心動過緩,于是隨后又予低劑量尼卡地平(2.5mg/h)。盡管給予了心率和血壓的控制,但仍發生了胎兒窘迫。入院48小時復查顯示主動脈間隔擴張。這時不得不進行剖宮產,并且在進行剖宮產的同時準備針對主動脈夾層的手術,在剖宮產手術之后緊接著在左鎖骨下動脈遠端行胸主動脈腔內內鏡下修復術,成功置入一枚28mm×10cm血管支架(圖5)。


何其兇險!——妊娠合并主動脈夾層

圖5


術后3個月、9個月的隨訪檢查顯示:移植物定位穩定、血流通暢、無內漏(圖6、7)。


何其兇險!——妊娠合并主動脈夾層

圖6

何其兇險!——妊娠合并主動脈夾層

圖7


另外,患者皮膚呈半透明,手臂與身高比例異常。這些發現可能與潛在的結締組織病有關。盡管如此,但檢查發現沒有漏斗胸、雞胸、脊柱側彎或腭異常。患者家中無主動脈疾病、流產、心源性猝死或多胞胎家族史,但患者的大女兒近視。但患者拒絕了遺傳學的進一步檢查。


討論


妊娠合并主動脈夾層是一種罕見但卻致命的疾病。根據調查數據顯示,合并主動脈夾層的患者占所有妊娠婦女的0.0004%;在1998至2008年間,只有0.01%的孕婦發生了主動脈夾層。


動脈內壁的變性和血管壁受到的應力增加是造成主動脈夾層的兩種基本機制,兩者都可能受到妊娠的影響。


對于先兆子癇血壓控制不良的女性,分娩時壓力增加加上血流動力學改變可以致使主動脈受到的剪切力增加,因而易發生主動脈夾層。


此外,一些綜合征(即馬凡氏綜合征、埃勒斯綜合征和洛伊迪茨綜合征等)和非綜合征變異(即家族性胸主動脈瘤及夾層)的結締組織病也會導致動脈內皮變性。


由于激素波動會影響彈性纖維組織和血管完整性,因此在懷孕期間尤其常見。


對于孕婦來說,合并B型主動脈夾層時,大多數情況會選擇藥物治療。但如果發生胎兒窘迫、主動脈夾層擴大或是有器官灌注受損的證據,則應進行手術治療。一組4個病例的小研究顯示,對于合并B型主動脈夾層的妊娠婦女(即使是妊娠晚期36周)來說胸主動脈腔內修復術是安全的。


截止文章見刊時,本病例(孕32周)為目前發現妊娠合并B型主動脈夾層應用胸主動脈腔內修復術治療的最小胎齡的病例。


病例來源:Michael I. Brener,Ali R. Keramati.Type B Dissection in a Pregnant Woman Managed With
Peripartum Thoracic Endovascular Aortic Repair.Circulation.2016;133:e369-e373


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