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實習醫生日記之頑固失眠

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寒冬來臨:罕見但卻致命的De Winter綜合征

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摘要:醫脈通編輯整理未經授權請勿轉載歲男性因發生心臟驟停被送至醫院患者有人類免疫缺陷病毒感染病史而且正在接受抗逆轉錄治療依從性良好所以上一個月的病毒負荷幾乎不可檢測患者早上感覺到不適所以至免預約診所就診在初級保健中心等待評估時患者突然喪失意識隨后醫務人員開始對其進行復蘇急診服務到達時的第一心律是室顫經次電擊之后患者

?醫脈通編輯整理,未經授權,請勿轉載。


40歲男性因發生心臟驟停被送至醫院。患者有人類免疫缺陷病毒感染病史,而且正在接受抗逆轉錄治療,依從性良好,所以上一個月的病毒負荷幾乎不可檢測。患者早上感覺到不適,所以至免預約診所就診;在初級保健中心等待評估時,患者突然喪失意識。隨后醫務人員開始對其進行復蘇,急診服務到達時的第一心律是室顫。經3次電擊之后,患者恢復竇性節律。盡管患者能夠自主呼吸,但其血流動力學不穩定,所以給予了鎮靜劑和經口氣管插管。


患者到達筆者所在醫院后接受了心電圖檢查,結果如下(圖1):


寒冬來臨:罕見但卻致命的De Winter綜合征

圖1 患者到達急診時的12導聯心電圖


解讀


該心電圖發現了de Winter表現(圖形),這是種前壁ST段抬高型心肌梗死等危癥。因此,患者接受了緊急冠脈造影,結果發現左前降支近端急性閉塞(圖2)。


寒冬來臨:罕見但卻致命的De Winter綜合征

圖2 冠脈造影提示左前降支近端急性閉塞


現有觀點認為,De Winter心電圖表現是一種ST段抬高型心梗的等危癥,它在急性前壁心梗患者中約占2%。除了ST段抬高的信號以往,這種心電圖V1至V6導聯的J點ST段還會出現1-至3-mm的上斜型壓低,并延續到高聳、正向、對稱性T波。QRS波通常不會增寬或僅輕微增寬,部分病例會發生心前區R波進展丟失的情況。


大多數患者檢查時可發現aVR 導聯中1-至2-mm的ST段抬高,2008年de Winter等人詳細的描述了這一圖形,此后有多項報告報道了這樣的病例。對大多數患者而言,其左前降支近端都會發生閉塞。


這種心電圖表現的病理生理機制仍是個值得討論的話題。部分作者認為,側支供血可能保護心肌免受透壁缺血的傷害并預防ST段抬高。然而,Verouden等人的隊列研究(n=1890)卻發現,在左前降支近端閉塞的前壁ST段抬高型心梗患者中,只有少數伴de Winter表現的患者有Rentrop 3級側支血流。這些作者假設,透壁缺血區域如此之大,以至于損傷電流沒有傳向心前區導聯,而是直接指向了aVR導聯。


在同一手稿中,作者們提出了其他可能的原因,比如從理論上來說,浦肯野纖維的解剖學變異伴心內膜傳導延遲可能會導致上述表圖形的出現;另一種解釋是ST段抬高的缺失可能與肌纖維膜中ATP敏感性鉀通道激活的缺失有關,因為相關動物模型研究已經發現了這種現象。2009年,Gorgels等人認為這種表現與心內膜下(而不是心外膜)動作電位的改變有關,提示心內膜下缺血才是引發這種心電圖表現的機制。


鑒于此類患者可能出現嚴重不良預后,快速識別這種心電圖表現非常重要,尤其是對發生心臟驟停的患者而言。救護車人員、急診醫生、心臟病醫生和其他STEMI救護網絡的護理人員都應該熟悉這種非典型的心電圖表現,以保證快速再灌注治療。


醫脈通編譯自:Winter Is Coming After a Cardiac Arrest. Circulation. May 15, 2017

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