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實習醫生日記之頑固失眠

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從房顫到室顫,還好他活了過來

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摘要:醫脈通編譯整理未經授權請勿轉載患者為一位歲的年輕人既往沒有什么健康問題在運動之后倒在了街上來往的路人幫助他實行了心肺復蘇當急診救援到達之后獲得了圖的心電圖顯示了不規則的不同程度的波增寬也就是說存在快速傳導至心室的預激房顫在心電圖的最后波逐漸變小并且不規則由房顫逐漸變為了室顫經過了次直流電復律后圖

醫脈通編譯整理,未經授權,請勿轉載。


患者為一位27歲的年輕人,既往沒有什么健康問題,在運動之后倒在了街上,來往的路人幫助他實行了心肺復蘇。當急診救援到達之后,獲得了圖1a的心電圖。顯示了不規則的不同程度的QRS波增寬,也就是說存在快速傳導至心室的預激房顫。在心電圖的最后,QRS波逐漸變小并且不規則,由房顫逐漸變為了室顫。經過了4次直流電復律后(圖1b),室顫得以控制,但預激房顫仍持續存在。在進行了17次電擊及應用胺碘酮后(圖1c)患者才恢復了竇律。患者后期恢復順利,無神經后遺癥。行超聲心動圖排除結構性心臟病。基線心電圖顯示只有小的預激波(圖2A)。電生理研究提示,當心房起搏來自于冠狀靜脈竇時,左側旁道的預激波會更明顯。當患者發生房顫時,沖動可以通過旁道快速傳導到心室,最小RR間隔只有140ms(圖2C),但不伴有血流動力學改變。通過電復律可以恢復竇性心律。旁道位于二尖瓣環側,隨后成功進行消融。


從房顫到室顫,還好他活了過來

圖1

從房顫到室顫,還好他活了過來

圖2


血流動力學改變甚至室顫引起的預激房顫伴心臟驟停可能是WPW綜合征的首發表現。對于這位患者來說非常特別的是室顫的變化被記錄下來,并且除顫困難。第一次復律未能恢復竇性心律,而是轉換回預激房顫。多次200J的除顫才從房顫轉為竇性心律。這可能是因為心搏驟停造成代謝性酸中毒,使除顫的閾值增加。

還有,圖2A中的小預激,很可能在之前的常規檢查中被忽略了。這說明了一個問題,在發生房顫時,即使沒有預激的出現或是只有很小的預激波,也可能存在快速傳導旁路,可以造成致命性室性心律失常。這種情況通常容易發生在有左側旁道的年輕人中。因為右心房的竇性沖動到達房室結要比到達旁道更快,而如果是房室結先發生傳導,心室激動就會正常發生。腺苷可以阻斷房室結的傳導,來揭示隱匿的右側旁道。即使無癥狀的預激患者(或不明顯),也應進行運動試驗來進行危險分層,在必要時進行射頻消融術以預防猝死的發生。


病例來源:Axel Sarrias,Roger Villuendas,Felipe Bisbal,et al.From Atrial Fibrillation to Ventricular Fibrillation and Back.Circulation.2015;132:2035-2036

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