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實習醫生日記之頑固失眠

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病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?

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摘要:有的患者真是麻煩得個病都不按照課本規規矩矩的得當然這只是玩笑話如果患者都能按照教科書得病應該也就不需要醫生了課本上的知識是有限的患者的病情變化卻是無限的有些經驗在臨床當中可能一輩子都碰不到不如來看看別人遇到的病例當房顫與甲亢發生遭遇戰用藥還能像風一樣自由嗎患者男歲無心臟病史主訴呼吸短促下肢水腫個月現無發熱

有的患者真是麻煩,得個病都不按照課本規規矩矩的得。


當然這只是玩笑話,如果患者都能按照教科書得病,應該也就不需要醫生了。課本上的知識是有限的,患者的病情變化卻是無限的。有些經驗在臨床當中可能一輩子都碰不到,不如來看看別人遇到的病例。當房顫與甲亢發生遭遇戰,用藥還能像風一樣自由嗎?


患者男,42歲,無心臟病史,主訴呼吸短促、下肢水腫1個月。現無發熱,P:160次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg,SO2:92%。頸靜脈壓顯著升高,肺部存在彌漫性啰音。胸骨右上緣可聞及II/VI級收縮期雜音。出現S3心音,無S4心音,心尖最強搏動點橫向位移。膝蓋有3處以上可凹性水腫。心電圖顯示房顫伴快速心室率,最適當的處理方案是什么?


A靜脈注射胺碘酮
B靜脈注射伊布利特
C靜脈注射地爾硫卓或美托洛爾
D靜脈注射地高辛
E急診直流電復律


病人為房顫伴快速心室率,并且血流動力學穩定。因此,可以應用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑減慢心室率。因此,正確答案為C選項,應選用地爾硫卓或美托洛爾進行治療。對于血流動力學穩定的患者的治療,初始方案并不是把房顫轉為竇律(胺碘酮、伊布利特或直流電復律)。如果臨床條件允許,在恢復竇律之前首先要進行進一步檢查來確定發生房顫的病因。一般不推薦應用地高辛來降低房顫患者的心室率,地高辛一般用于出現收縮性心衰時與β受體阻滯劑聯合應用。


應用地爾硫卓后,患者心率逐漸平穩,降至80次/分,BP:120/80mmHg。這時,患者最初的實驗室檢查結果報告顯示:促甲狀腺激素(TSH)水平異常。患者存在明顯的甲亢。經咨詢內分泌科后口服普萘洛爾針對甲亢進行治療。但服藥30分鐘后,患者突然出現血壓明顯降低、反應遲鈍、無脈性電活動及心臟驟停。下列說法哪個是正確的?


A普萘洛爾與地爾硫卓聯用時一般都是不安全的
B應用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑之前需要了解患者的左室收縮功能情況
C患者可能存在潛在的傳導系統疾病,使其對AV阻斷劑敏感
D應該使用胺碘酮進行治療


該患者患有甲亢性房顫想要進入副本點我)。最初的癥狀(呼吸困難、下肢水腫)和體征(頸靜脈壓升高、肺部啰音、S3心音、下肢水腫)即充血性心力衰竭的癥狀和體征。甲亢本身就可以導致收縮性心力衰竭,但考慮到病人在住院前1個月有癥狀,也可能存在心動過速性心肌病。隨后行超聲心動圖發現患者射血分數為10%,這時在使用負性肌力作用的藥物如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫卓)或β受體阻滯劑(心得安)時必須要更加小心。


一般來說,應在第一時間行超聲心動檢查,如果沒有可疑的收縮性心力衰竭,可以謹慎的應用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑。所以,在上面的病例中,根據患者的主訴和體格檢查應該關注患者收縮功能的降低。


只要心臟收縮功能正常,非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(地爾硫卓、維拉帕米)和β-受體阻滯劑(心得安)是可以安全的聯合應用的。


從開始的快速心室率可以看出不存在傳導系統疾病。無脈性電活動(或心臟驟停)可能是由于大量應用負性肌力藥物致使心排血量嚴重降低(射血分數10%)導致。


這個時候應用胺碘酮是很危險的,因為它的化學結構中含有大量碘,會使甲亢惡化。


因此,只有B選項的說法是正確的。

病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?

病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?

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病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?
gjg58111 2017-07-09 21:09
快速房顫,首選西地蘭十速尿,接下來病因治療。
(來自 醫脈通手機版 )
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病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?
戰無不勝 2017-07-09 13:11
患者有呼吸短促、下肢水腫1個月。檢查氧飽和度92%。頸靜脈壓顯著升高,肺部存在彌漫性啰音。胸骨右上緣可聞及II/VI級收縮期雜音。出現S3心音,無S4心音,心尖最強搏動點橫向位移。膝蓋有3處以上可凹性水腫。心電圖顯示房顫伴快速心室率,該患者已經有全心衰了,若無甲亢,我首先利尿+胺碘酮+抗凝,若有甲亢,我首先利尿+謹慎洋地黃+抗凝,個人反對首先選靜脈注射地爾硫卓或美托洛爾,更不用說二者聯合使用了
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病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?
zwwviv 2017-07-07 16:35
這個病人的啰音情況是什么?干啰音還是濕羅音?用之前的兩種藥是不是也不是很安全?
(來自 醫脈通手機版 )
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病人得病從來都不按套路出牌,房顫遇到這個合并癥你會注意嗎?

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