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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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[蛛絲馬跡]如何抓出致使患者幾近休克的真兇

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摘要:患者女性歲因呼吸急促惡心出汗就診無發熱近日自覺燒心次分次分聽診存在心音無病理性雜音胸片正常心電圖如下所示于是予標準的藥物治療包括阿司匹林氯吡格雷低分子肝素受體阻滯劑硝酸鹽類藥物治療胸痛以及吸氧等而后患者血壓突然下降到肺部檢查正

患者女性,56歲,因呼吸急促、惡心、出汗就診,無發熱,近2日自覺“燒心”。BP:120/80mmHg,P:70次/分,R:22次/分。聽診存在S4心音,無病理性雜音。胸片正常,心電圖如下所示:


[蛛絲馬跡]如何抓出致使患者幾近休克的真兇

于是予標準的藥物治療,包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受體阻滯劑、硝酸鹽類藥物治療胸痛以及吸氧等。而后患者血壓突然下降到80/40mmHg。肺部檢查正常,也沒有發生胸痛。緊急行左心導管檢查。結果顯示右冠狀動脈近端完全閉塞。于是行冠脈介入治療。造影顯示左室射血分數為45%并伴隨下壁運動功能減退。右心導管檢查顯示:肺動脈楔壓追蹤描記顯示小V波,右心壓力正常,右心房SO2為65%,右心室為64%,肺動脈為68%。右心房壓力為20mmHg,右心室為40/10mmhg,肺動脈為35/12mmHg。PCI術后患者血壓仍為80/40mmHg。這位患者血流動力學不穩定的原因何在?


A急性二尖瓣反流
B急性左心室游離壁破裂
C急性室間隔缺損
D右心室梗死
E急性左室收縮功能不全導致的心源性休克


解析

發生ST段抬高性下壁心肌梗死的同時也可以出現右心室梗死,因為右心室是由右冠狀動脈供應。隨之可以導致右心衰,繼而發生低血壓和心源性休克。由于右心室收縮受限,心臟的血流動力學變成“預負荷依賴性”。如果預負荷足夠高,血流將被迫通過右心。硝酸鹽可以通過擴張靜脈降低心臟預負荷,在右室梗死時就會發生嚴重的低血壓。治療需靜脈輸液,增加液體負荷。


每個下壁心肌梗死的患者都應該進行18導聯心電圖來觀察右側心電圖ST段抬高的情況。


選項A。如果是急性二尖瓣反流,肺毛細血管楔壓追蹤將會出現大V波。收縮期中巨大壓力時血流通過二尖瓣流入左心房,產生大V波。正常的V波是很小的。


選項B。急性左室游離壁破裂會引起急性血性心包積液和心包填塞。心包填塞(也稱縮窄性心包炎)的血流動力學被描述為“心室相互依賴”。通常情況下,心包可以隨著心臟的填充而擴張;但當心包由于心包積液或縮窄性心包炎而出現填塞時,則不能歲心臟的填充而變化。吸氣時,右心靜脈回流增加,室間隔向左膨出,影響左心室充盈,降低心輸出量,從而導致血壓下降,呼氣時相反。舒張壓會出現升高并維持高水平,因為心室間互相影響,心臟無法正常的膨脹。


選項C。急性室間隔缺損會導致右心氧飽和度上升,因為室間隔破損后,左心室的氧合血直接到達右心,增加了右心的血氧飽和度。肺動脈的氧飽和度可能會達80%-90%。


選項E。左室收縮功能障礙心源性休克也是不太可能的,因為肺動脈舒張壓(等同于左心室舒張壓)基本上是正常的,這意味著目前沒有明顯的左心衰竭。

[蛛絲馬跡]如何抓出致使患者幾近休克的真兇

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[蛛絲馬跡]如何抓出致使患者幾近休克的真兇
zwwviv 2017-07-07 16:37
不是所有心梗的病人都應該做十八導心電圖嗎?
(來自 醫脈通手機版 )
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[蛛絲馬跡]如何抓出致使患者幾近休克的真兇

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