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實習醫生日記之頑固失眠

實習醫生日記之頑固失眠

今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

實習醫生日記之—妊娠劇吐

劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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組成 黃芪10克,黨參(或太子參)10克,丹參10克,炒白術10克,薏苡仁15克,仙鶴草15克,白花蛇舌草15克,甘草5克。功能 益氣活血,健運脾胃。主治 適用于治療慢性萎縮性胃炎,或伴有腸上皮化生等

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在平板上走著走著就“梗”了,誰之過?

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摘要:患者男歲因反復胸悶個月就診患者個月前在活動后出現胸悶位于胸骨后及心前區伴有雙側手臂酸脹無胸痛心悸無頭暈黑矇休息可緩解近個月來上述癥狀反復發生多于輕微活動后出現休息可緩解曾在當地就診予阿司匹林腸溶片單硝酸異山梨醇酯等治療未見明顯好轉近來晨起時亦有胸悶發作每次持續可緩解

患者男,70歲。因“反復胸悶1個月”就診。患者1個月前在活動后出現胸悶,位于胸骨后及心前區,伴有雙側手臂酸脹,無胸痛、心悸,無頭暈、黑矇。休息2-3min可緩解。近1個月來上述癥狀反復發生,多于輕微活動后出現,休息可緩解。曾在當地就診予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨醇酯等治療,未見明顯好轉。近10d來晨起時亦有胸悶發作,每次持續1-3min可緩解,為進一步診療來我院門診。體檢:體溫37℃,脈搏58次/min,呼吸20次/min,血壓120/80mmHg,心界不大,心率58次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。


擬診為冠心病、心絞痛。遂行運動平板試驗,患者運動前心電圖呈竇性心動過緩,伴ST段水平型壓低,T波低平(圖1)。采用BRUCE方案運動至2min14s時胸前導聯出現T波高聳呈帳篷狀,相應導聯ST段呈上斜型抬高(圖2),同時患者出現胸悶癥狀。立即終止運動,給予平臥、吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯片。監測心電圖可見出現短陣室性心動過速(圖3),平臥2min50s后T波高聳有所恢復,普遍導聯ST段演變為水平型(下斜型)壓低(圖4),患者癥狀逐漸恢復。遂轉入心內科繼續住院治療。


在平板上走著走著就“梗”了,誰之過?

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入院后復查心肌肌鈣蛋白I均在正常范圍內,心電圖均未見心肌梗死樣改變,臨床診斷:冠心病、急性冠狀動脈綜合征、不穩定性心絞痛。給予抗血小板、抗凝、調脂、擴張冠狀動脈等治療后擇期行冠狀動脈造影,造影提示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄;左冠狀動脈前降支近段85%狹窄伴鈣化,左冠狀動脈中段50%狹窄;旋支近段30%狹窄;右冠狀動脈中段30%狹窄。


為什么說是醫療事故中幸運逃脫的醫生呢?


因為不穩定心絞痛是平板運動的禁忌證之一啊!


運動平板試驗是目前診斷冠心病及評價預后的一種有效手段,因其無創性及簡便易行得到了廣泛的應用,但仍存在一定的風險。


本例患者在運動時心電圖出現T波高聳,而無病理性Q波出現,酷似超急性期心肌梗死的心電圖特征。考慮為冠狀動脈供血急劇減少,細胞內無氧代謝增加,酸性物質堆積,細胞膜通透性發生改變,細胞內大量K+外溢而出現累似高血鉀樣改變。閉塞的血管及時再通后,可不發生急性心肌梗死。


運動平板試驗是一種分級負荷試驗,運動中可使正常的冠狀動脈擴張,狹窄的冠狀動脈收縮。由于需氧量增加,可誘發心肌缺血,出現相應心電圖變化。運動平板試驗的常見并發癥有頭暈、胸痛,少見的并發癥有急性心肌梗死、急性左心衰竭及嚴重心律失常,而后幾種并發癥可危及生命。因此在試驗過程中應正確判斷運動平板試驗的適應證,嚴格控制運動試驗的禁忌證。本例患者近10d來有靜息心絞痛,為不穩定性心絞痛,屬于運動試驗的禁忌證范疇。由于試驗前未經詳細詢問病史及體格檢查,導致原屬于禁忌證的患者進行了運動平板試驗。因此在試驗過程中還應嚴格掌握終止運動的指征,一旦心電圖出現嚴重變化立即終止運動,并采取相應措施。本例患者心電圖發生超急性心肌梗死樣變化時,若不終止運動及采取相應防治措施,后果不堪設想。


運動平板試驗的禁忌證還包括:


1、急性心肌梗塞或合并室壁瘤;
2、不穩定型心絞痛;
3、嚴重的心律失常:室性心動過速、完全性房室傳導阻滯、頻發多源室性早搏、頑固性室上性心動過速等;
4、嚴重的急性心肌炎或心包炎、亞急性感染性心內膜炎和急性風濕熱;
5、重度高血壓病;
6、梗阻性心肌病;
7、嚴重的主動脈瓣狹窄者及先天性心臟病;
8、各種心臟疾病導致的嚴重心臟擴大、心力衰竭;
9、嚴重運動障礙性疾病;
10、急性及嚴重慢性疾病不能運動者;
11、肺部疾病及全身性疾病;腎功能衰竭、肺炎、嚴重貧血、發熱等;
12、肺栓塞;


本文編輯自:陳飛. 運動平板試驗致心電圖呈超急性心肌梗死樣改變1例.心電與循環.2014

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