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實習醫生日記之頑固失眠

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今日去我院某教授跟門診,有一位中年女性患者因“反復失眠20余年”來就診。在此之前我并不知道真正意義上的熊貓眼,不過今日可真的見識到了,特拍了一張照片:

實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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細節決定成敗!記復雜心梗病例一則

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摘要:患者歲女性既往有哮喘高血壓型糖尿病及卒中病史出現胸骨后疼痛放射至左臂并存在呼吸急促出汗惡心等無發熱次分次分聽診存在心音及肺部哮鳴音心電圖如下初始治療藥物應如何選擇阿司匹林氯吡格雷肝素受體阻滯劑吸氧及硝酸甘油阿司匹林普拉格雷低

患者58歲女性,既往有哮喘、高血壓、2型糖尿病及卒中病史,出現胸骨后疼痛放射至左臂,并存在呼吸急促、出汗、惡心等,無發熱。BP:150/90mmHg,P:90次/分,R:22次/分,SO2:92%。聽診存在S4心音及肺部哮鳴音。心電圖如下:

細節決定成敗!記復雜心梗病例一則

初始治療藥物應如何選擇?


A、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、β受體阻滯劑、吸氧及硝酸甘油
B、阿司匹林、普拉格雷、低分子肝素、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、吸氧及硝酸甘油
C、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、吸氧及硝酸甘油
D、阿司匹林、普拉格雷、肝素、β受體阻滯劑、吸氧及硝酸甘油


非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫卓和維拉帕米等,在無心衰或左室收縮功能障礙的情況下,可以用于β受體阻滯劑存在使用禁忌的情況(如哮喘等),有助于降低心率、減少耗氧量。舌下含服硝苯地平應該避免,因為會引起反射性交感神經興奮。


普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA發作的患者。而應用肝素或低分子肝素進行抗凝是合理的。


因此,答案是B。


對患者進行了簡單的治療后,為該患者行冠脈造影。發現后降支血栓閉塞,植入藥物洗脫支架一枚。


住院第3天,患者突然出現血壓下降,BP:60/40mmHg,P:120次/分。心臟查體沒有變化。奇脈為16mmHg,檢查時患者仍存在喘息。于是緊急行冠脈造影,結果顯示支架正常。右心導管檢查顯示舒張壓升高且持續不變。右心房血氧飽和度63%,右心室63%,肺動脈65%。肺毛細血管楔壓追蹤出現小V波,具體如下:


細節決定成敗!記復雜心梗病例一則

應該如何診斷?


A、急性室間隔缺損
B、急性左心室游離壁破裂
C、急性二尖瓣反流
D、右心室梗死


左心室游離壁突然破裂引起心包內血液堆積以及心包填塞是可能致命的。正常情況下,心包和心腔可以隨心臟擴張。當出現心包積液或縮窄性心包炎時,則失去這種功能。當病人吸氣時,右心的靜脈回流增加,室間隔向左膨出,影響左心室充盈,左心輸出量下降,造成體循環壓力下降。


當患者呼氣時,右室充盈下降,左心充盈,導致室間隔向右膨出,影響右室充盈。而且哮喘和COPD也會加重奇脈。因此動脈壓力追蹤上顯示大奇脈。心室內舒張壓升高且持續,由于心臟無法正常擴張,所以每一個腔室的壓力都會影響另一個腔室。


急性室間隔缺損會導致右心氧飽和度升高,因為氧合血通過缺損直接從左心室流入右心室。急性二尖瓣反流會在肺毛細血管楔壓追蹤上顯示大V波。右室梗死可以發生在下壁或后壁心梗之后并引起低血壓,但不會產生奇脈。


因此,正確答案為:急性左心室游離壁破裂。

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細節決定成敗!記復雜心梗病例一則
wlbj81 10小時前
心梗的機械并發癥?
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細節決定成敗!記復雜心梗病例一則
wlbj81 10小時前
在什么心臟破裂?
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