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ACS溶栓后P不P,你是聽指南的,還是聽自己的?

字號:T|T|T
摘要:患者男歲因胸痛到醫院就診無發熱次分次分予阿司匹林氯吡格雷肝素受體阻滯劑進行治療心電圖如下劇烈患者最近的可行醫院在分鐘路程以外那么下列哪項處理最恰當立即轉移并進行直接立即應用凝血酶抑制劑溶栓治療溶栓治療隨后行轉運正確答案選擇進行溶栓治療

患者男,57歲,因胸痛到醫院就診。無發熱,P:70次/分,BP:130/90mmHg,R:20次/分。予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、β受體阻滯劑進行治療。心電圖如下:


ACS溶栓后P不P,你是聽指南的,還是聽自己的?

劇烈患者最近的可行PCI醫院在80分鐘路程以外,那么下列哪項處理最恰當?


A立即轉移并進行直接PCI
B立即應用凝血酶抑制劑
C溶栓治療
D溶栓治療隨后行轉運PCI


正確答案:C


選擇進行溶栓治療或是直接PCI是個非常重要的問題。許多醫院都具備獨立進行PCI的能力,這也是STEMI治療的首選。但是在農村等一些欠發達地區可能還是做不到。通常要快速的將STEMI患者轉移到能夠進行PCI的地方。如果既沒有PCI技術又不能及時(60分鐘以內)將患者轉移,則應進行溶栓治療。


溶栓后PCI是指在將患者轉移至直接PCI的途中應用溶栓治療使患者病情穩定的治療手段。這一策略適用于暫時無法接受PCI的低出血風險的高危患者(證據IIb)。本例患者沒有任何高危指征(心律失常、休克、持續性胸痛等)。


患者接受溶栓治療后,ST段抬高有所改善,但仍時發胸痛,心電圖如下:


ACS溶栓后P不P,你是聽指南的,還是聽自己的?

應該如何治療?


A無需治療
B利多卡因靜脈滴注
C胺碘酮靜脈滴注
D溴芐胺靜脈滴注


正確答案:A


心電圖為室早二聯律,這是常見的早搏,通常不需要治療。CAST試驗表明,ACS患者應用恩卡胺、氟卡胺和莫立昔嗪治療室早會增加死亡率。同樣,不推薦應用利多卡因用于預防性治療STEMI患者室早、室速及室顫的發生。


當患者臨床表現良好準備出院時,超聲心動顯示前側壁及心尖部存在運動障礙。在這種情況下關于應用香豆素預防血栓栓塞的說法,哪一項是錯誤的?


A香豆素用于所有的前壁心肌梗死后室壁運動異常的患者來預防血栓栓塞
B香豆素用于所有的前壁心肌梗死后明確左室心尖部血栓位置的患者
C香豆素可用于前壁心肌梗死后發生血栓的患者(即使血栓位置不明確)
D以上都是對的


正確答案:A


心肌梗死后(特別是前壁),發生心肌頓抑會導致血液流向運動障礙部位(經常是心尖部)從而導致血栓形成。血栓栓塞可以導致卒中。目前尚沒有數據用于預防左心室血栓。但美國ACC/AHA都給出Ib級推薦:推薦應用華法林用于心肌梗死后懷疑心源性血栓的3個月中。


小結


關于急診PCI的時間窗各方說法可能各有不同,2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南建議對于首診可開展急診PCI的醫院,要求FMC至PCI時間<90min。根據患者危險分層,建議對極高危者,建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI;對高危者,建議發病24h內轉運至PCI中心行早期PCI;對中危者,建議轉運至PCI中心,發病72h內行延遲PCI;對低危者,考慮轉運行PCI或藥物保守治療。


對于溶栓后PCI,何奔教授表示:有新證據表明,溶栓后PCI的療效及安全性不劣于直接PCI。并且我國急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識已經明確提出溶栓后可以進行PCI。


所以,如果這是你的患者,你要不要P呢?

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