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挑戰心電圖:如何區分心臟記憶和缺血所致的T波倒置

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摘要:歲男性因近日來頻繁出現胸悶及胸部不適感至心臟病門診就診超聲心動圖檢查提示患者不存在結構性心臟病核素運動負荷測試提示患者功能性能力和灌注正常鑒于癥狀頻發患者穿戴了小時監測裝置圖結果顯示多次出現波倒置圖但這無法解釋患者的胸悶癥狀所以患者進行了冠脈造影檢查結果提示患者存在少量的冠脈疾病那么在

56歲男性因近日來頻繁出現胸悶及胸部不適感至心臟病門診就診。超聲心動圖檢查提示患者不存在結構性心臟病,核素運動負荷測試提示患者功能性能力和灌注正常;鑒于癥狀頻發,患者穿戴了24小時Holter監測裝置(圖1A),結果顯示多次出現T波倒置(圖1B),但這無法解釋患者的胸悶癥狀;所以患者進行了冠脈造影檢查,結果提示患者存在少量的冠脈疾病。那么在Holter心電圖中,患者T波倒置的機制是什么?


挑戰心電圖:如何區分心臟記憶和缺血所致的T波倒置

圖1  患者因間歇性胸痛發作而行24小時Holter監測。

A和B,A用于評估患者每天的胸痛。間歇出現的多次T波倒置與胸痛并不相關。


討 論


患者曾被診斷為預激綜合征,其基線12導聯心電圖(ECG)發現了間隔旁路相關的預激(圖2A)。Holter監測提示整個檢查過程中預激間歇性丟失。這一動態監測的結果意味著旁路無法傳導快速房顫,所以患者的心源性猝死風險是較低的。此外,該病例中預激的丟失與T波倒置(TWI)有關,是心臟記憶的一種形式。


挑戰心電圖:如何區分心臟記憶和缺血所致的T波倒置

圖2  3個12導聯心電圖都描繪了中隔旁路消融后的心臟記憶。

A,基線(消融前)心電圖提示預激;B,消融1小時后的心電圖。心電圖中出現了多次T波改變,包括下壁導聯中的T波倒置、拉直,以及側壁導聯中和心前區的正常化T波。請注意右胸前導聯中的高聳、消瘦T波;C,消融后2個月時的心電圖,提示下壁T波改變的正常化,以及右胸T波振幅的降低。


心臟記憶是指寬QRS節律向正常QRS時程過渡期間的持續性T波改變;這些T波改變最終會回歸正常,但部分患者的改變可持續數周到1個月以上。在發生心臟記憶的患者中,竇性節律期間窄波QRS中異常T波的方向與先導寬QRS節律中QRS波的方向相同。T波的振幅可隨異常傳導周期的延長而增加,反復發作會導致更快速且顯著的T波改變。人們最先是在心室起搏過程中發現了心臟記憶,隨后在其他臨床情況中也有發現,例如預激、短暫性束支阻滯和室性心律失常。這被認為是QRS正常化過程中機體對心室復極化和機械性心室激活改變的適應性反應。心臟記憶的臨床意義及潛在價值還有待進一步探索。


T波倒置是最明顯的心電圖表現,而且常被誤認為是病理性的;但是其他導聯中可能出現了T波振幅及方向的改變,這同樣重要。起搏誘導的T波倒置和缺血所致的T波倒置常難以區別。然而,aVL導聯中的正向T波、I導聯中的正向或等電位T波,胸導聯中T波倒置程度大于下壁導聯,這三者聯合則能夠非常敏感且特異性的識別起搏誘導的T波倒置,而非缺血所致。


在電生理門診接受評估時,患者進行了廣泛的缺血檢查,包括冠脈造影。由于患者反復性發生癥狀性心悸,患者接受了電生理檢查(可能需要導管消融),結果發現他存在可誘導性順向傳導的折返性心動過速(通過中隔旁路)。患者成功的進行了射頻消融手術,消除了預激和可誘導性心動過速。消融后心電圖(圖2B)提示,多個導聯出現了T波振幅及方向的改變,以III和aVF導聯中的T波倒置最為明顯。消融后2個月復診時,心電圖依然沒有預激;但是T波倒置已經得到解決(圖2C),證實了之前對心臟記憶的診斷。


很多臨床情況中都可以見到心臟記憶,所以醫生在遇到無法解釋的T波倒置和QRS波由寬向窄轉換這種突然變化時,應予以考慮。更重要的是,心臟記憶相關的T波倒置是一種會隨時間消失的良性狀態,并非是缺血、梗死或其他臨床疾病的標志物。在這一病例中,醫生并沒有解釋患者胸痛的原因,但患者報告稱其癥狀在旁路導管消融后消失。


醫脈通編譯自:Chest Pain and T-Wave Inversions in a 56-Year-Old Man. Circulation. March 6, 2017

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