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實習醫生日記之頑固失眠

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實習醫生日記之—妊娠劇吐

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

實習醫生日記之豬蹄腳

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挑戰心電圖:你能判斷這是哪種心動過速嗎?

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摘要:歲男性有繼發孔型房間隔缺損病史童年時曾接受開胸手術患者現有高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停曾被診斷為陣發性房顫后來患者轉診至心臟病門診其心電圖檢查結果如下圖患者初始檢查結果點擊查看大圖你的診斷結果是竇性心動過速伴房室文氏現象竇性節律伴交界性二聯律房室結折返性心動過速伴逆行性阻滯非折返性房室結心動過速伴快

50歲男性有繼發孔型房間隔缺損病史,童年時曾接受開胸手術。患者現有高血壓及阻塞性睡眠呼吸暫停,曾被診斷為陣發性房顫。后來患者轉診至心臟病門診,其心電圖檢查結果如下:


挑戰心電圖:你能判斷這是哪種心動過速嗎?

圖1  患者初始檢查結果(點擊查看大圖)


你的診斷結果是?


A 竇性心動過速伴房室文氏現象

B 竇性節律伴交界性二聯律

C 房室結折返性心動過速伴2:1逆行性阻滯

D 非折返性房室結心動過速伴快慢通路文氏現象

E 完全心臟傳導阻滯


討論


這是個窄波心動過速,心率為124bpm。QRS波形態及電軸正常。QTc延長至528ms(正常男性390~450ms)。固有P波似乎為竇性(II、III及aVF中為直立)。室性波似乎以5次搏動為一組,期間有RR間隔交替。只有每組的第一、三和五次搏動有先導P波,PR間隔延長。V1導聯能夠最好的展示心房活動。無逆行P波。


該模式是一種順行傳導沿快速通路(實線房室)下傳及同時順行傳導沿慢通路(虛線房室)下傳的雙房室結生理模式,兩種傳導均可使結下傳導系統去極化,導致兩側心室因一次竇性搏動被激活(被稱為非折返性房室結心動過速或“雙火”[double-fire])。PR延長時快、慢通路的文氏生理學是一致的,導致慢通路的心室不傳導。這種不傳導可使房室結重置。


這不是竇性節律伴交界性二聯律,因為交界性搏動不會有清晰的文氏現象。這不是房室結折返性心動過速伴逆行2:1阻滯(有逆向P波,在下壁導聯中為負向)。這不是竇性心動過速伴房室文氏現象,因為RR間隔不同且并非所有搏動都以心房激活為先導。這也不是完全心臟傳導阻滯,因為我們可以看到不同的RR間隔,且伴心動過速和房室結傳導證據。


挑戰心電圖:你能判斷這是哪種心動過速嗎?

圖2 “雙雙”模式


該患者繼續接受了電生理檢查,最終確診;然后接受了慢通路消融,癥狀也得以緩解,心電圖也恢復正常。這是一種不常見的雙房室結生理學,即同時出現了房室快、慢通路文氏現象,且慢通路脫漏搏動。對這種“雙火”聯合雙通路文氏現象的情況,我們稱之為“雙雙”模式。(答案:D)


醫脈通編譯自:ECG Challenge: The Double-Double. Medscape. April 03, 2017

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