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實習醫生日記之頑固失眠

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劉某,女,32歲,第一次懷孕,停經已12周。該患者停經的第九周開始出現惡心嘔吐,開始時嘔吐尚不多,3-5次每天。后來嘔吐逐漸加重,7-8次每天,嘔不能食,嘔出食物及黃膽水。

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[病例]地高辛過量與右冠竇瘤破裂有關系嗎?

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摘要:作者張文琪劉國暉高冬梅李冰楊萍患者男性歲睡眠中突然出現胸悶心悸伴大汗并嘔吐次嘔吐物為胃內容物來我院急診以急性冠狀脈綜合征于年月日凌晨收入我科既往有高血壓病史年血壓最高達未規律用藥近個月誤將地高辛當做降壓藥服用地高辛次無其他用藥史近期無心

作者:張文琪、劉國暉、高冬梅、李冰、楊萍


患者男性,49歲,睡眠中突然出現胸悶、心悸,伴大汗,并嘔吐1次,嘔吐物為胃內容物,來我院急診以“急性冠狀脈綜合征”于2010年6月22日凌晨收入我科。既往有高血壓病史10年,血壓最高達150/100 mmHg,未規律用藥。近2個月誤將地高辛當做降壓藥服用,地高辛0.25mg 2次/d,無其他用藥史。近期無心悸、惡心和嘔吐等不適史。發病前無用力過度、情緒激動、飽餐等情況。查體:血壓95/60 mm Hg。心率132次/min,律整,心音有力,胸骨左緣3、4肋間可聞及4-6級表淺而粗糙的連續性雜音。心電圖示:I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-6導聯ST段壓低,aVR導聯ST段抬高約0.2mV,V1、V2呈QS型(圖1)。地高辛血藥濃度2.8μg/ml(0.8-2.2μg/ml)。急檢胸片示雙肺紋理增強、心影大小正常,主動脈不寬。急檢心肌酶示:肌酸激酶725IU/L,肌酸激酶同工酶37.5IU/L。血尿淀粉酶、D-2聚體正常。


[病例]地高辛過量與右冠竇瘤破裂有關系嗎?

圖1 主動脈竇瘤破裂后心電圖



初步診斷


冠狀動脈性心臟病,急性非ST段抬高心肌梗死,Killip分級I級,待除外急性乳頭肌功能不全或室間隔穿孔。家屬拒絕行急診PCI,給予對癥治療。當天床旁超聲心動圖檢查示:左心房直徑42.6mm、左心室直徑53.7mm,房室間隔連續完整,室壁運動幅度明顯增強,心包腔未見積液。右冠竇略大,頂端見回聲中斷9mm,收縮期及舒張期可見血流經破口進入右心房,最大流速3.65m/s,壓差53.9mmHg;三尖瓣反流面積4.0cm2,速度3.93m/s,壓差61.8mmHg;二尖瓣口血流頻譜E/A>1,左心室短軸縮短率50%,每搏量132 ml,左心室射血分數81%,心輸出量15.2L/min,心率:115次/min。診斷:主動脈右冠竇瘤破裂入右心房。后經主動脈根部造影證實上述診斷(圖2)。


治療及預后


按照室間隔缺損介入封堵術的治療方法,成功封堵主動脈竇瘤破裂口,患者即刻胸悶、心悸消失。心電圖示:下移ST段恢復至正常,心率降至75次/min(圖3)。術后3個月復查心臟超聲示:左心房直徑34.9mm、左心室直徑47.2mm,封堵器位置正常。主動脈瓣反流面積2.17 cm2,三尖瓣口未見反流,二、三尖瓣口血流頻譜E/A<l,左心室短軸縮短率37.3%,每搏量111ml,左心室射血分數66.6%,心輸出量8.2L/min,心率75次/min。術后2年隨訪,心臟結構未見明顯改變,封堵器位置正常,無殘余分流。


[病例]地高辛過量與右冠竇瘤破裂有關系嗎?

圖2 正位主動脈根部造影示造影劑經主動脈右竇入右心房(箭頭所示)


[病例]地高辛過量與右冠竇瘤破裂有關系嗎?

圖3 封堵術后心電圖恢復正常


討論


該患者在安靜狀態下突然發生右冠竇破裂,其原因考慮為先天發育畸形,但其誘因與2個月來大量服用地高辛密切相關。其可能機制為:(1)大量服用地高辛增加心肌收縮力,增加竇瘤內壓力。超聲心動圖顯示的心肌運動幅度明顯增強,左心室射血分數(81%)及每搏量(132 ml)異常增高證實了此觀點。地高辛的正性肌力作用主要表現在等容收縮期提高心腔內壓力上升的速度及主動脈壓力,不但對衰竭心肌,對正常心肌也有同樣的作用。(2)患者服用地高辛過量,出現胃腸道癥狀,嘔吐1次,嘔吐時患者胸腹內壓力均增高,主動脈內壓力同時也增高,是誘發主動脈竇瘤破裂的又一原因。(3)高血壓患者,血壓增高可使竇瘤內壓力增高,誘發竇瘤破裂。患者近2個月未服用降壓藥,血壓可增高;同時地高辛正性肌力作用也可能是升高血壓的一個次要原因,但患者未監測血壓,同時入院時因竇瘤破裂,大量左向右分流使體循環血量減少,導致血壓下降更加掩蓋了破裂前血壓情況。該患者在停用地高辛及藥物對癥治療的基礎上,成功應用動脈導管未閉封堵器進行介入封堵治療。出院后2年隨訪,復查心臟超聲等檢查一切正常,療效滿意。


我們看到這個病例很特殊,也可以說是很巧合,遇到了存在先天畸形又將藥物誤服的患者。但是臨床工作中不能放過巧合,如果地高辛在普通人群中過量服用導致中毒反應會有什么后果呢?


地高辛:強心苷類藥物,主要用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急、慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全。如果服用過量易出現胃腸道毒性反應、神經毒性反應以及心臟毒性反應。胃腸道毒性反應主要以胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛等為主。神經毒性反應以眩暈、頭痛、乏力、視力模糊、黃視癥和綠視癥等多見。心臟毒性主要以降低竇房結自律性、提高普肯野氏纖維自律性、減慢房室結傳導速度等為主,需警惕地高辛引起的傳導阻滯及室顫等(醫脈通 用藥參考)。


病例來源:張文琪,劉國暉,高冬梅等.地高辛過量引發右冠竇瘤破裂一例.中華心血管病雜志2013年11月第41卷第11期.


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